黄柳当
首次病程记录
2021-04-08 18:20:29
黄柳当，女，71岁，以“[间断性胸痛2年余，发作频繁2天。]”为主诉于2021-04-08 10:11由门诊以“不稳定性心绞痛”收住入院。
一、病例特点：
1、患者老年女性，71岁，既往有“高血压3级（很高危组）”病史3年，未服用药物。
2、[患者于2年前患者无明显诱因下出现胸痛，以心前区为主，呈压榨性痛，每次发作持续约10分钟左右，伴胸闷、心悸，有时有视力模糊感。每1至2周发作一次。无视物旋转，无大汗淋漓，无嗳气及恶心呕吐，在家自服“丹参滴丸”可缓解。2天前患者再次出现上诉症状，发作频率增多，每天发作1-2次。活动后及睡眠均可发作。有时发作时伴大汗淋漓、心慌气短等，当时于门诊行药物治疗，治疗效果不佳。为求进一步系统治疗，遂步行至我院门诊就诊，门诊以“不稳定性心绞痛”收入我科。患者起病以来，精神、饮食、睡眠差，大小便正常，近期体重未见减轻。]
3 .T37℃、P98次/分、R22次/分、BP142/90mmHg，双侧胸廓对称无畸形，双侧胸廓活动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊过清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率98次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。
4 .辅助检查：[入院后查心电图示：1、窦性心律 2、ST段压低。头颅CT示：1、脑内多发腔脑梗塞；2、脑白质脱髓鞘改变；3、老年性脑改变；4、脑动脉硬化性改变。]
5 .中医四诊：
望：神清，精神疲倦，体型中等，面色暗淡无华，痛苦面容，两目白珠无黄染，体型正常，步履平 稳， 舌瘀暗，苔腻；
闻：声低气短，气味淡；
问：胸闷，胸痛，心悸气短，动则益甚，腰以下怠倦疼痛，无泛恶、乏力，无头痛，胃纳欠佳，大 小便正常；
切：四肢欠温，脉紧。
6、专科情况：[双侧胸廓对称无畸形，双侧胸廓活动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊过清音，双肺呼吸音清，无明显干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率次/分，律齐,未闻及早搏，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。]
二、拟诊讨论：
中医辨证依据：[患者老年女性，71岁，因“间断性胸痛2年余，发作频繁2天”入院。患者出现活动后胸痛，胸痛为心前区发作性绞痛，有压榨感，伴有胸闷、头痛，舌红，苔薄白，脉细弱。四诊合参，当属祖国医学“胸痹（气阴两虚）”范畴。心痛日久，气阴耗伤，气虚无以运血，阴虚则脉络不利，均可使血行不畅，心脉痹阻，而胸闷隐痛，时作时止。气虚则神疲，气短；动则耗气，故动则益甚；清窍失养，则头晕；舌质有淡青，苔薄白，脉细弱无力均为气阴两虚之象。]
西医诊断依据：1.患者老年女性，71岁，既往有“高血压3级（很高危组）”病史2年，未规律服用降压药，2.慢性病程，急性加重，因“间断性胸痛2年余，发作频繁2天”入院。患者无明显诱因出现胸痛，胸痛为心前区发作性绞痛，有压榨感，每次持续10分钟左右，无咳嗽、咳痰等其他特殊不适。3.专科情况：双侧胸廓对称无畸形，双侧胸廓活动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊过清音，双肺呼吸音清，无明显干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。
1.中医鉴别诊断：胃脘痛：近似点--心在胃上，胃在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近；胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，易于混淆。胸痹--以闷痛为主，为时短暂，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解；胃脘痛--与饮食有关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状。
2.西医鉴别诊断：心包炎：支持点：老年男性，急性病程，心前区疼痛发作。不支持点：疼痛呈发作性，休息可自行缓解，查体心脏无异。结论：可排除。
初步诊断：
中医诊断：[胸痹]
[气阴两虚型]
西医诊断：[1.不稳定型心绞痛
2.高血压3级（很高危组）
3.多发性脑梗死]
三、诊疗计划：
1、按内科常规护理、一级护理；
2、入院后完善相关检查；
3、治疗上，中医以益气养阴，活血通络为治法原则，方药为“生脉散合人参养营汤”，具体方药如下：
人参18g 黄芪15g 白术15g 茯苓12g
甘草6g 生地黄10g 麦冬10g 当归12g
白芍12g 远志12g 五味子15g 陈皮12g
生姜10g 清水煎至400ml，分2次温服；方中人参甘温，益元气，补肺气，生津液，是为君药。麦门冬甘寒养阴清热，润肺生津，用以为臣。人参、麦冬合用，则益气养阴之功益彰。五味子酸温，敛肺止汗，生津止渴，为佐药。三药合用，一补一润一敛，益气养阴，生津止渴，敛阴止汗。黄芪、白术、茯苓、甘草健脾益气，以助生化之源；地黄、当归、白芍滋阴养血；远志养心安神；陈皮、生姜理气醒脾。诸药合用，共奏益气养阴，活血通络之效。患者病情尚未稳定，暂不予中药口服。
4、西医上：营养心肌、抗血小板、稳定斑块、改善循环、抗心绞痛等对症治疗；
5、结合中医适宜技术：耳穴压豆、灸法等；
6、据病情变化更改治疗方案。 医师签名：[王建中/彭广霞]
2021-04-09 09:00 王建中主治医师查房记录
今随王建中主治医师查房，患者一般情况可，诉胸闷、心悸较昨日缓解，无胸痛、咳嗽咳痰、呼吸困难等其他特殊不适，胃纳可，精神、睡眠较昨日改善，大小便正常；专科情况：双侧胸廓对称无畸形，双侧胸廓活动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊过清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率88次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。入院后查：血脂：低密度脂蛋白3.97mmol/L，空腹血糖7.32mmol/L，肝功能：间接胆红素22.76IU/L、总胆红素29.12umol/L，同型半胱氨酸2.08umol/L，C-反应蛋白27.4mg/L，乙肝两对半：乙肝表面抗体、乙肝核心抗体均阳性，血常规、肾功能、电解质、心梗三项、凝血功能、HIV、梅毒TRUST试验、丙型肝炎病毒抗体、心肌酶五项、新型冠状病毒抗体、肿瘤标志物等未见明显异常；心电图：1、窦性心律 2、ST段压低。头颅CT：1、脑内多发腔脑梗塞；2、脑白质脱髓鞘改变；3、老年性脑改变；4、脑动脉硬化性改变。消化系+泌尿系彩超：肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱、输尿管未见明显异常声像。胸片：两肺间质改变；双侧肺纹理增多、增粗，请结合临床。
王建中主治医师查房后指示：结合患者症状、体征及辅助检查，目前考虑诊断为：.不稳定型心绞痛 2.高血压3级（很高危组） 3.多发性脑梗死 4、高脂血症 5、慢性乙型病毒性肝炎；患者目前症状较前稍好转，治疗上继续营养心肌、抗血小板、稳定斑块、改善循环、抗心绞痛、维持水电解质平衡等对症支持治疗；继续观察患者病情，需要时调整治疗方案。
医师签名：王建中/彭广霞
2021-04-10 09:00:00 赵仕伟副主任医师查房记录
今随赵仕伟副主任医师查房，患者今精神、饮食差，睡眠较前好转，胸痛较前好转，无呼吸困难等其他不适，大小便正常；专科情况：双侧胸廓对称无畸形，双侧胸廓活动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊过清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率87次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。
赵仕伟副主任医师查房后指示：结合患者的病史、体征和辅助检查，同意西医诊断；中医修正诊断为：痹症病（寒痹型）温经散寒祛风除湿，方用乌头汤加减，具体方药如下：
麻黄8 芍药25 黄芪30 炙甘草10
川乌8（先煎） 石菖蒲12 乌梢蛇30 羌活10
白芷12 川芎6 当归12 威灵仙30
用法：中药代煎，每日一剂，早晚各一次，观察患者病情，需要时调整治疗方案。
医师签名：赵仕伟/彭广霞
2021-04-11 09:00
今查房，患者精神、饮食仍差，睡眠可，目前偶有胸痛，大小便正常；专科情况：双侧胸廓对称无畸形，双侧胸廓活动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊过清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率79次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。患者目前症状较前好转，治疗上大致同前，遵嘱、继续观察患者病情变化。
医师签名：王建中/彭广霞
2021-04-14 08:30:00
今查房，患者一般情况可，精神较前稍好转，饮食、睡眠可，目前无胸痛，无胸闷气促等其他不适，大小便正常；专科情况：双侧胸廓对称无畸形，双侧胸廓活动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊过清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率83次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。患者目前较前明显好转，患者及家属要求出院，予今日办理出院，将出院后注意事项告知患者及家属：1、低盐低脂饮食，避免劳累。2、规律服药：阿托伐他汀钙片 20mg qn、替格瑞洛片 90mg qd、单硝酸异山梨酯片 20mg bid、多潘立酮片 10mg tid、艾司奥美拉唑肠溶片 20mg tid、硝苯地平缓释片 30mg qd、美利曲辛片 0.5mg bid。3、如有不适及时就诊，我科随诊。以上已遵医嘱执行。
医师签名：[王建中/彭广霞]
