Lisfranc损伤的诊疗策略03--诊断方法

阿联笔记，记知识，长见识。

<阿联说>

降低Lisfranc损伤漏诊率

防漏秘籍就是

认真仔细学习诊断方法

那么接下来很重要就是我们Lisfranc损伤的诊断方法。只有我们把诊断方法了解清楚了，我们才能够最大的降低漏诊率。

我们通过什么样的方法来进行诊断呢？

首先我们不能够忘了病人的病史，一定要很好的追问病人的病史。追问病人的病史就是刚才我跟大家讲的，你受伤的时候怎么受伤的？是由东西砸上了呢还是由高处掉落了之后扭了足部呢？它的受伤机制是什么？

通过受伤机制的了解我们有经验的专科医生，我们的创伤医生就应该对我们可不可能发生Lisfranc损伤有一个初步的了解。

另外一个要了解足部软组织的情况。如果在中前足的跖跗关节为中心发生周围的软组织的肿胀或者是皮下瘀斑的情况下，这时候我们要高度怀疑有没有Lisfranc损伤。

另外我们的病人受伤之后可能会出现刚才我和大家说的，有严重的骨折，出血很多，也有可能损伤了血管，血管出血更多，在这种情况下就会造成局部的肿胀非常严重。

这种肿胀非常严重的情况下会造成血管神经的进一步压迫，会形成骨筋膜室综合征。一旦病人出现了骨筋膜室综合征之后也有可能出现了足部的坏疽的情况，这个时候我们可能就需要给病人早期的切开减压。

所以说我们在做到医院进行影像学检查之前，我们要详细的了解病人的病史。这对于我们很多医生是所缺乏的一个关注度和基本功，一定要加强我们的在这方面的训练。

另外一方面我们要给病人做影像学检查。现在可以给病人应用的影像学检查很多了。尤其我刚才跟大家讲我们Lisfranc损伤这些关节涉及到的骨头都是小块的骨头，而且它又重叠的很厉害，那么在这种情况下很可能CT就会发挥较大的作用。

但是有经验的医生早期通过平片就可以给病人做出很好的诊断。所以说我们针对于Lisfranc损伤来了之后，很多医生就照一张片子就想给病人诊断足部的一些疾病，实际上这是一种缺乏经验。一定要给病人照一个足部的创伤的系列片子，包括我们的前后位，侧位以及向内的倾斜30度的片子。因为每一个位置的片子都可以给我们提供不同的信息。

比如说我们前后位，它主要是躲避其它的骨头的重叠，我们可以看到第一第二的跖跗关节。我们在侧位下主要是来看在矢状位有没有相关的Lisfranc关节的损伤、跖骨或跗骨之间的向背侧向跖侧的这种脱位或者撕脱骨折的这种情况。

那我们还有向内倾斜30度的片子，也是躲避其它的骨头的遮挡，主要是来看我们第三第四第五跖骨和跗骨之间形成的关节。

接下来我会跟大家一一跟大家做详细的讲解。

那么这是一个我们足部的刚才说的一个标准的正位像。刚才讲了标准的正位像我们躲避其它骨头，主要是来观察第一第二跖骨和内侧中间楔骨之间它们的关系，有没有脱位有没有骨折的关系？

通过我们这张片子大家看到第一第二跖骨和内侧中间楔骨互相之间没有遮挡，而且无论从那个位置上来说，我们第一第二跖骨内侧边缘和外侧边缘和它对应的楔骨它们之间形成的关节连续性都是非常好的。

同时在这张片子上我们也应该看到我们第一第二跖骨之间的关节间隙的大小。正常的情况下第一第二跖骨之间在没有刚才我们说中前足的那把钥匙Lisfranc损伤的情况下，它们之间关节的间隙应该是在2个毫米之内的。如果要大于2个毫米可能就存在相关的局部的不稳定或者Lisfranc损伤的这种情况。

那么说完了正位我们再说侧位。大家看到我们通过侧位片子可以了解到足踝跖骨和跗骨，在纵向它们有没有向背侧向跖侧脱位的这种情况。

我们看到相关的跖骨和跗骨在跖侧和背侧的这种移位情况，向背侧的移位超过1毫米是不允许的。在负重张开的情况下向跖侧移位或者是稍微有张开的话，是允许的。当然移位和张开的距离不要太大，不要超过1毫米。

这是我们通过我们的侧位像可以给大家提供的有关中足各个骨中间的信息。还有一个就是我们很重要的一个向内旋30度的一个斜位像。

通过这张影像，通过X光片我们可以了解到我们第三第四第五跖骨它们之间的关系。可以看到第三跖骨和外侧的楔骨内侧缘它们之间呢是连续的光滑的一条直线一条连线，同时也看到了我们第四跖骨和最外侧的骰骨的内侧缘它们也形成一个光滑的连线。

如果这些光滑的连线发现了移位超过1个毫米，我们也会高度怀疑它们是有Lisfranc损伤的关节的脱位情况的出现。

刚才看到了三张创伤足部系列的X光片之后，我们要了解到它会出现什么样的异常。所谓出现的异常就是刚才我说的所有的跖骨和跗骨它们之间形成的这种正常的连线的结构丧失了，还有一个在各个位置出现了“斑点征”的时候，可能存在相关的骨折的情况。

那么尤其在最稳定的第二关节和中间的楔骨之间如果出现了“斑点征”的话，同时又出现了第一第二跖骨分离，很有可能是Lisfranc韧带造成的第二跖骨的撕脱性的骨折。同时我们还要注意我们第一第二跖骨之间的间隙不要超过二个毫米。

还有一个我们各个跖骨的基底有没有这种“斑点征”？如果有“斑点征”的情况很有可能出现撕脱性骨折，或者是爆裂的骨折。

另外大家也不要忘了，我跟大家一直强调我们内侧为什么可以耐受我们跖跗的稳定呢？因为内侧还有一个舟骨和我们的楔骨以及舟骨后面跟骨形成的另外一个关节，所以说他可以耐受中前足的一些个僵硬稳定。但是外侧只有一个骰骨和跟骨以及骰骨和第四、五跖骨形成的关节，所以在这个里面X光片检查过程当中一定不要忘了观察我们有没有骰骨和舟骨骨折情况的发生。

为了防止我们在阅读X光片的时候出现了漏诊的情况，那么我们Pearse医生提出了“ABC”的方法来阅读足部的X光片。如果你要是把这几条都做到了，它会最大限度的降低我们的漏诊率。

A：它是代表了（Alignment）它主要是检查刚才我们说的每一块跖骨和楔骨之间它们那种对应线是否光滑连续；

B：（Bone）它主要是检查我们刚才所说的每一块骨头包括5块跖骨4块跗骨以及舟骨它们有没有轮廓的改变，有没有“斑点征”，有没有骨折的情况；

C：代表着（Congruity）它主要是检查整体的我们的中前足它是不是有改变，比如包括我们内侧柱是不是有短缩了，外侧柱是不是有短缩了，在总体上来观察我们这个中前足的X光片的表现。

我们学习完了Lisfranc损伤诊断的X光片的系列片以后，我们还有很重要的一个检查，就是应力位的检查。

我们为什么要做应力位的检查呢？它主要是针对一部分相对来讲稳定还是不稳定的骨折，也就是说我们刚才所说Lisfranc损伤无论是直接暴力还是间接暴力，它会造成关节的脱位。因为韧带的损伤会造成关节的脱位，但是针对这种关节的脱位，往往我们在受伤之后由于足的自我活动和医生的复位之后，可能我们脱位的骨块就复位了。我们再拍普通的系列X光片的时候就检查不到我们有Lisfranc损伤。

在这种情况下，我们这种损伤到底是不是稳定的，而且有没有Lisfranc损伤？

刚才我说的这两句话都代表了我们的治疗方法是不一样的：

如果要是没有Lisfranc损伤，我们可以让病人早期下地，可以让病人早期回到社会；

要是有了Lisfranc损伤，已经复位了，你X光片没发现，这个时候你跟病人说没有这方面的损伤，让病人早期下地，早期负重，可能就会加重进一步加重它的损伤，会影响病人远期的功能效果。

因此，我们要给病人做应力像的检查。这种应力像的检查实际上也很简单，可能要牺牲我们医生或者牺牲病人的家属，来给病人做相关的足的位置的检查。

我们的医生可以用一只手握住病人的后足，握住足跟部位的后足，另外一只手把前足处于旋前、旋后或者内收或外展位置来进行X光片的检查。通过这个检查我们可以发现很多隐匿性的脱位，隐匿性的韧带损伤。

还有一个应力像检查就是负重位像。让病人足弓施加压力的情况下去踩我们的检查的X光片的平板，然后看第一第二跖骨之间在跖侧是否有张开或者第一第二跖骨和楔骨之间的关节是否有间隙的增大这种情况。

好，那我们通过这个病例我们看一下我们应力位会起到什么效果。

大家看到这张X光片在没有负重的情况下，我们第一、二跖骨之间它们的间隙是在二个毫米范围之内。

这是一张正常的X光片，但是如果要是我们这个病人要是做了一个负重位的检查，大家看到第一、二跖骨之间发生了移位，它的移位是在3个毫米以上，说明有Lisfranc损伤，而且它可能Lisfranc韧带已经断了。

从这里边我们如果要是一个正常的病人和一个异常的病人，我们给病人做治疗时完全不一样的。

这是一张应力位的检查的片子，这是我们应力位的手法。大家可以看到我们这张X光片通过我们的应力位，固定我们的后足之后个病人做轴向的运动的时候，我们整个Lisfranc关节完全都分开。说明这也是一个非常严重的Lisfranc韧带的Lisfranc损伤。

如果我们要是没给这个病人做应力位的检查，这又是一例漏诊的病例。病人在今后可能会发生非常严重的各种各样的相关的并发症和后遗症。

还有一个，我们现在有了临床当中有了CT了。我们这种CT的的确确对于我们有重叠的骨头，比如说骨盆、脊柱，还有我们今天和大家学习的足部的相关的骨质损伤是非常有意义的。

那么通过CT我们可以给病人做重建，我们也可以给病人做各种方向的横断的扫描。通过这张横断的扫描我们可以看到我们的足的楔骨之间有了骨折，同时对于我们内侧的楔骨跖侧有撕脱的骨块，说明就在撕脱的骨块这块有Lisfranc损伤。

同时通过我们的重建CT我们可以看到我们病人可能有各个关节的脱位，可能有各个方向的这种损伤。

（未完待续）