保守治疗创伤性气胸
概述
背景：创伤性气胸（TP）是创伤的常见结果。尽管这样，还是缺乏最佳治疗的相关文献，包括保守治疗。本研究旨在评估重创中心（MTC）中创伤性气胸患者的治疗、并发症及预后。
方法：从2012年4月到2016年12月，前瞻性收集的创伤审核研究网（TARN）数据库用于识别所有在英国重创中心（UKMTC）的创伤性气胸患者。分析了人口统计学、损伤机制、损伤严重程度评分（ISS）、治疗及预后。
结论：本研究纳入602例患者。平均年龄48岁，男性73%。平均ISS 26分，住院病人死亡率为9%。创伤性气胸602例其中277例最初接受保守治疗，252例（90%）无需后续胸腔置管，其中包括大多数（56/62 [90%]）接受正压通气（PPV）的患者。在通气和没有通气的患者之间，保守治疗失败的风险比（HR）无显著差异(HR,1.1；P= 0.84)。只有出现大量血胸时，才与保守治疗失败率增加有关。
讨论：迄今在最大的创伤性气胸观察研究中，大于90%的气胸保守治疗患者无需后续插引流管。重要地是，这也适用于需要PPV的患者，且没有显著增加治疗失败的风险。这些数据支持在创伤性气胸中可以保守治疗。
创伤性气胸中有1/5的患者存在多发伤，是钝性胸部创伤中最常见的可能危及生命的创伤。在近2/3多发伤病例中，胸外伤的是创伤患者的主要死因，占25%。创伤作为一个主要的公共健康问题，在美国，每年死亡人数超过15万，以及非致命伤人数超过3百万，是45岁以下人的主要死因。
尽管非复杂性创伤性气胸可耐受，但张力性气胸的风险和心肺危害会导致患者预后差需要予以鉴别，特别是胸腔穿刺，可显著避免潜在的发病率及死亡率。目前由美国外科医师学会（ACS）高级创伤生命支持（ATLS）指导建议，对任何TP均需放置胸管，尽管建议无症状气胸可以在主治医生权衡下观察治疗。然而，它指出正在接受全麻或PPV的患者中需要予以胸腔引流，以避免发生危及生命的气胸。
这一观念受到了挑战，主要是在创伤中增加了CT使用，它能识别出比1厘米还小的气胸。这就提出了一个问题，即这些微小的“隐匿性”气胸是否可以不治疗，它占所有创伤性气胸的76%，特别是，在需要PPV的情况下。尽管，早期研究表明，正在接受PPV的保守治疗患者中胸腔张力较高，但研究表明，隐匿性气胸可以保守治疗，包括正在接受PPV的患者。
这些结论是否能转化所有创伤性气胸还不清楚。CT扫描现在在多发伤患者中几乎无处不在，隐匿性和典型气胸之间的区别，可能成为过去式。有研究建议通过观察来治疗更大量的气胸。我们的研究旨在用一个庞大的创伤患者队列，来创建一个连续患者的剖面图，用创伤性气胸来检验保守治疗的预后，并判断是否有一些因素可帮助预测是否需要胸腔插管。
方法：
从2014年4月到2016年12月，Southmead医院急诊科的患者(确认为TARN的一部分)，它是英国当地的成年重创中心(MTC)，由其他6家医院创伤中心的共同组成，它覆盖了230W人口，能容纳超过1,000名重创患者。TARN登记的是在England and Wales遭受重大创伤的住院病人的前瞻性观察登记中心。TARN已经获得伦理批准，用于研究联盟医院提供的匿名数据。TARN数据库包括了所有不论年龄的创伤患者，是直接入院还是被转入到成员医院的患者，住院时间是3天或者更长的患者，以及那些被收到重症监护室，不论住院时间的患者。数据库还包括了在医院创伤死亡患者的案例，包括急诊科和那些转到其他医院做专科护理或ICU/HDU（血透）的患者。某些特殊伤被排除在外，包括年龄>65岁人的单纯性股骨颈骨折或转子间/大转子骨子。
《国际疾病分类规范，第十次修订》，其编码包括S270（创伤性气胸），S270（创伤性闭合性气胸），S2701（创伤性开放性气胸），S271（创伤性血胸），S2710（创伤性闭合性血胸），S2711（创伤性开放性血胸），S272（创伤性血气胸），S272（创伤性闭合性血气胸）和S272（创伤性开放性血气胸）
收集于人口统计学、损伤（损伤机制、损伤描述、损伤严重程度评分[ISS]）、治疗（类型、引流量大小、置管时间）、气胸特征（侧重、大小、伴血胸）。气道支持的特征是，在入院之前或在急诊科（最初PPV）需要PPV，或者由于全麻管理或临床症状加重后（后续PPV）需要PPV。气胸大小，是从胸片肺门和肺尖里得到的，在CT成像上，测得的最大值是一条从胸壁到肺或纵膈的垂线。临床指标，是在急诊科的临床表现中最初观察得到的。如果呼吸频率≥30或<8，如果使用吸氧或机械或人工通气，如果SaO2≤90%或患者呼吸停止，可诊断为呼吸困难。如果SBP＜90 mmHg或心率≥100 bpm，可诊断为血流动力学不稳定。如果格拉斯哥昏迷评分（GCS）＜15或患者入院时就给予通气，可诊断为意识障碍。
统计学分析：
描述性统计可用来总结患者特征和临床数据。平均数可视为参数数据，中位数（四分位差[IQR]）可视为非参数数据。几次检验呈正态分布，包括进行柯尔莫诺夫-斯米尔诺夫检验（K-S检验）、夏皮罗-威尔克检验（W检验）、峰度和偏度计算。通过独立T检验来分析连续参数变量，通过曼-惠特尼U检验来分析连续非参数变量，通过卡方（χ2）检验来分析分类数据，P<0.05被认为有统计学意义。
通过单变量Cox回归分析来计算关于保守治疗失败的相关因素的比例风险率，例如，气胸大小，损伤机制，ISS，存在肋骨骨折、临床特征（呼吸、血流动力学、GCS评分），存在血胸，双侧及单侧气胸，使用PPV，和外科手术。进一步通过多变量Cox回归分析来确定哪些因素（年龄，气胸大小，ISS，存在肋骨骨折，临床表现[呼吸、血流动力学、GCS评分]，存在血胸、双侧及单侧气胸和使用PPV）是保守治疗失败的独立预测指标。这些因素是在一个先验统计分析计划中决定的。所有统计分析都是用SPSS v23.0(SPSS, Inc.)进行的。
结论：
从2012年4月到2016年12月，这个MTC有3771例创伤患者在TARN数据库登记，使用搜索标准鉴别了765例患者。636例气胸患者被鉴别，对602名患者进行了分析（图1）。
图1- 队列图，展示了研究中的患者数量，提供了必要的没有包含的原因
表1 总结了患者人口统计学，损伤机制，ISS，气胸特征，以及非保守治疗和保守治疗患者的预后。表2 总结了观察治疗成功和失败的特征及预后。
表1 接受非保守和保守治疗患者的特征及预后
在研究期间，3771例外伤患者中，636例出现创伤性气胸。平均年龄为48岁（SD，22岁），602例中有438例（73%）为男性，602例中有330例（55%）因交通事故受伤。平均ISS评分（26）代表很严重的损伤，在这602例中，有189例（31%）需要立即进行有创通气，有56例（9%）在住院期间死亡，有325例（54%）在入院前或入院时予以了干预，它包括胸腔穿刺减压、胸腔置管或胸外科手术，在剩下的277例中（46%）最初予以了保守治疗，保守治疗的患者有典型的微小气胸，与立即予以干预治疗的患者相比较（中位数，5.5mm和22mm），其大部分病灶<10mm（图2）。
表2 保守治疗患者的特征及预后
立即干预治疗的患者比保守治疗患者，有较高的呼吸、血流动力学和神经系统危害发生率和较高的典型血胸比例。两组之间的年龄、ISS数据、死亡率和总住院时间有可比性。
图2-保守治疗患者的气胸大小
602例中有277例（46%）保守治疗，其中有252例（90%）不需要后续胸腔干预。这包括大部分需要PPV的保守治疗患者（(62例中有56例[90%]）。在保守治疗中需要PPV（62例中有6例[9.7%]）和不需要（215例中有19例[8.8%]）的患者之间，失败率没有显著区别，。
使用单变量分析气胸大小、损伤机制、发生肋骨骨折、临床表现、外科手术和ISS与保守治疗失败之间，没有明显联系（表3）。两组的气胸大小中位数(5.3 mm vs 8.2 mm; P=0.13)相比较，没有增加进一步需要插管的可能性。分别用单变量及多变量分析分析了风险率，分别为1.61 (P=0.08)和 2.84 (P=0.07)。
表3保守治疗失败的风险比
单变量和多变量分析也证实了，立即PPV似乎没有带来保守治疗失败的额外风险（HR分别为 1.1; P=0.8和 1.5; P=0.96）。此外，在住院期间由于临床症状加重或全麻，需要后续PPV的也并不代表会增加保守治疗失败的风险。相反，出现血胸与增加预期治疗失败的可能性有关 (HR, 4.08; P < 0.01),这被多变量Cox回归分析所证实。
在252例中，有25例观察治疗失败的患者，23例胸腔穿刺引流量较多，2例行胸外科手术（清除血胸及肋骨固定）。胸腔置管主要表现为增加气胸（23例中有19例）和加重血气胸（23例有中4例）。胸腔插管前的平均住院时间为2.96天（SD, 4.03天），在保守治疗中需要后续胸腔置管的，没有明显增加住院时间(11 vs 10 天; P=0.597)。这个队列中有2例死亡，其中一例为颅内出血，其ISS评分为40（>25代表危重损伤），而且气胸的整体预后不太可能是这样。在干预队列中，心胸外科手术率较高，325例中有18例需要手术。
在胸片上可以看到气胸（典型气胸）和不能看到气胸（隐匿性气胸）的特征。有177例拍了胸片，作为他们的初始胸部影像，其中有137例拍了胸部CT。这137例中，有11例在拍胸片的时候做了胸腔引流。在剩下的126例中，有61例（48%）无明显气胸。隐匿性气胸通常比典型气胸小，其大小的中位数分别为 7.26 mm和 25.07 mm(P <.001)。
大多数，603例中有470例（78%）有肋骨骨折证据，其中又有361例和143例，肋骨骨折分别超过3和5根。470例中有427例为单侧肋骨骨折，470例中有167例诊断为连枷胸，
470例中有12例为双侧连枷胸。出现肋骨骨折和明显气胸之间在统计学上没有明显关联 (χ2=0.946; P=0.331)。
10%并发症与胸腔置管有关。15例（4.4%）需要重新引流，4例（1.2%）引流管脱落，5例（1.5%）CT提示引流出血液，2例(0.6%)转变成脓胸，1例(0.3%)胸腔残留了一根导丝，8例(2.4%)在最初拔管后由于气体或液体再聚集，需要再次引流。
讨论：
胸腔置管并不是没有并发症的风险，有文献报告并发症发生率为15%-30%。目前指南推荐，对创伤性气胸行胸腔置管，尤其是正在接受PPV的患者，并提示无症状的非通气患者，可以在主治医生的权衡下观察或期待治疗。目前文献调查了明显气胸是否可以保守治疗，评分系统决定隐匿性气胸是否需要胸腔置管干预，这还处于初期，并且尚未通过前瞻性验证。我们试图确定创伤性血气胸是否可以保守治疗，并调查哪些因素能安全识别可避免胸腔置管的患者。在本文中，我们展示了大多数保守治疗的患者，包括正在接受PPV的患者和不需要进一步有创通气的患者。
研究的焦点是，保守治疗对于最初在胸片中不可见的隐匿性气胸是否有作用。研究结果阳性表现，包括正在接受PPV的患者已被纳入临床指南。尽管这些研究在建立创伤性气胸的治疗路径上有用，但它们有局限性。把他们的研究结果转化成临床实践是很困难的，CT正成为首选检查，在我们的研究中，大部分患者（70%）的CT扫描被作为他们的初始影像，超过90%的患者在住院期间做了CT。此外，典型和隐匿性气胸之间的区别，也有误导性。胸片上看到的气胸不仅仅与其大小有关，还受其他因素影响，比如，仰卧位胸片会降低敏感性，在我们的研究中隐匿性气胸的大小范围>80mm。
考虑到这一点，我们建议把创伤性气胸的预后看作一个整体。近一半的患者（46%），包括大多数保守治疗患者（277例中有252例[90%]）的气胸不需要后续有创治疗，这62例中包括了56例需要立即PPV的患者（90%）。多变量分析支持立即或后续PPV没有带来保守治疗失败的额外风险这一结果。这与Moore等人隐匿性气胸的最新研究是一致的，其给出的失败率为14%。在接受PPV的观察治疗患者中，尽管比未接受PPV的失败率高，后者为4.5%，并且尚未被认为是一个多变量分析治疗失败的独立预测指标，而且没有患者出现与延迟插管相关的张力性气胸。稍早期的研究发现了相矛盾的结果，Brasel等人和Enderson等人对于接受PPV及观察治疗的隐匿性气胸患者，分别给出了22%和53%的失败率。Brasel等人的论文结论是：在这些患者中，观察治疗是安全的，然而Enderson等人推荐，对所有需要PPV的患者行胸腔穿刺。这导致了一个持续的辩论，即关于在接受PPV患者中，隐匿性气胸的治疗。《东方实践治疗指南（2011）》对隐匿性气胸的建议是，无论有无PPV，在稳定患者中隐匿性气胸可以观察治疗。目前隐匿性气胸新的治疗是机械通气（OPTICC，Occult Pneumothorax in Critical Care隐匿性气胸的重症监护）试验（临床试验 gov:NCT00530725），在接受PPV患者中，随机对隐匿性气胸患者进行胸腔置管和观察治疗，应该有助于其循证医学。
在我们的单变量及多变量分析研究中，气胸的大小不是观察治疗失败的预测指标，观察组中成功和失败的患者间，其气胸的大小没有显著差异。以前，气胸大小被认为是病情进展的一个预测指标，De Moya等人提出了一个评分系统，即利用隐匿性气胸大小及其与肺门关系来指导治疗，然而，这没有被成功证实，Moore等人证明了气胸大小不是一个观察治疗失败的独立预测指标。
在典型和隐匿性气胸中，出现血胸似乎预示着保守治疗失败。这与临床实践是一致的。一个典型血胸是胸腔置管的一个适应症，从胸腔种引流出积血，避免并发症，比如感染、纤维胸。当血胸合并气胸时，这提供了一个强有力的干预动机。
在这项研究中，不需要入院前或者入院时行胸外科手术的患者，后来在住院治疗期间通常也不需要胸外科手术。当这些信息与先前的创伤性气胸试验结合在一起时，它似乎有一个亚群，是可以保守治疗的。当然，当没有典型血气胸（<2 cm）时，可以考虑期待治疗。损伤机制、ISS或者气胸大小似乎都没有提供一个强有力的干预动机。此外，在我们的研究中，气胸的临床表现并未造成一个不良的预后，虽然在其他研究中，呼吸困难也没有造成。虽然使用通气有争议，但从我们的研究结果和以前的研究来看，在接受PPV的患者中通过仔细观察来保守治疗气胸，并没有增加危害风险。
这是一种回顾性观察试验，这种研究存在自身局限性。这些数据是从单个中心收集的，其穿透性胸壁损伤的概率低（5%），当归纳其他中心的研究结果时，应该考虑到这点。通过医生选择和初始影像方式的变化，可能出现选择偏倚。干预的决定可能影响了保守治疗队列的特征，而且高危不适的患者可能被忽视了。在保守治疗中，那些立即干预治疗的患者，尽管其ISS，心肺衰竭的概率较高，使用PPV，手术转诊率和死亡率相似，但可能被视为更严重的患者。对于患者保守治疗成功的和不需要长期住院的，其住院时间的标准（住院时间=为3天或更长，或被收到重症监护室不论住院时间的患者）可能有偏倚，这暗示了有效保守治疗的总体概率有可能更高。通过把大量连续的未选择的患者纳入分析、详细的文献以及比较队列的特征，努力使偏倚最小化。
结论：
该研究是迄今为止最大的关于创伤性气胸的观察性研究。它表明，大多数不需要胸腔引流的保守治疗病人都能治愈。这包括大多数接受PPV的患者，使用这种方法并没有增加保守治疗失败的风险。如果主治医师不相信在创伤性气胸患者上一定要行胸腔引流时，这项研究提供了一种保守治疗的支持证据。未来的前瞻性随机试验，研究了在创伤性气胸中，保守疗法的结果。无论气胸大小或者使用PPV，这将有助于明确期待治疗最能治好哪些病人。
原文题目：Conservative Management in Traumatic Pneumothoraces：An Observational Study