胸穿抽液后突发胸闷咳嗽，只因忽视了这个细节！
病例简介
65 岁女性，因胸闷咳嗽 3 天入院，原有糖尿病、乳腺癌手术史。肺部 CT 示双侧胸腔积液。
入院后予床旁即时超声示双侧胸腔积液，遂予右侧胸腔穿刺置管引流术，1 小时引流出 700 ml 胸水后夹管。胸穿后 1.5 小时后患者突然剧烈咳嗽伴胸闷气急，咳大量粉红色泡沫痰，测脉氧 91%（吸室内空气），呼吸频率 24 次/分，右肺新出现的湿罗音。
回顾治疗过程，是不是首次引流量太高了？考虑复张性肺水肿，予吸氧、速尿、甲基强的松龙静注后症状渐好转。第 2 天胸闷咳嗽已明显好转，无泡沫样痰。
什么是复张性肺水肿？
气胸或胸腔积液患者萎陷的肺组织复张过快时可出现肺水肿，这种肺水肿被称作复张性肺水肿（reexpantion pulmonary edema，REPE），是胸腔穿刺引流术后的少见并发症，发生率<1%，虽然少见但有潜在致死性。Kim YK 等 2008 年报道 84 例自发性气胸予胸腔穿刺置管引流，25 例（29.8%）出现了影像学证实的复张性肺水肿，其中一例死亡。
病因
复张性肺水肿的病理生理机制目前尚不完全明了，大部分学者认为是复张后肺泡-毛细血管屏障受损、肺泡毛细血管渗透性增加与静水压增加导致了肺泡渗出与肺水肿。氧自由基造成再灌注损伤继而增加毛细血管渗透性也是导致 REPE 的原因。
临床表现
复张性肺水肿大部分是引流后 1 小时内出现，一般 24 小时内起病，也有报道第 2-3 天起病的。
典型表现为胸穿引流后出现严重持续性咳嗽伴胸闷胸痛，可有粉红色泡沫痰，可进一步出现低氧血症、呼吸急促、心动过速，常伴低血压。症状通常持续 24-48 小时。也有部分 REPE 患者无症状而胸部影像学检查发现异常渗出，数天后可自行吸收消散。
主要阳性体征有新出现的低氧血症、紫绀，主要原因是通气/血流比失调，患侧湿罗音，严重者可出现呼吸衰竭与血流动力学不稳定，低血压的原因可能是大量体液进入肺脏或/和肺复张后对心肌的抑制。
影像学表现主要是肺血管充血、肺泡及间质水肿，片状或弥漫性渗出，通常是穿刺引流一侧，但也报道量双侧甚至是对侧。CT 可表现为磨玻璃影（见图 1）。
诊断
胸腔穿刺引流后出现剧烈咳嗽咳痰、胸闷气急、呼吸急促、低氧与肺部湿罗音就应高度怀疑复张性肺水肿，结合影像学特征性表现可确诊。
治疗
复张性肺水肿以支持治疗为主，如病情严重则可能需要机械通气治疗，详细治疗策略详见表 1。
预防
复张性肺水肿是胸穿引流致命性的并发症，最重要的是预防。胸腔穿刺引流量不宜过快过多，尽量缓慢肺复张，特别是严重的长时间的肺不张。
《内科学》第 9 版建议首次抽液量不超过 700 ml，《协和呼吸病学》建议不超过 1000 ml，英国教材及欧洲呼吸学会建议一次不超过 1.5L。自发性气胸首次引流应接水封瓶，避免接负压吸引。
总之应建议分次少量引流，避免胸腔内压力骤降，特别是对于肺不张超过 3 天者，首次引流量及引流速度更应严加控制。
当然教材指南建议的最大引流量也不能绝对，有部分患者基础心肺情况不佳，代偿能力差，引流量≤700 ml 时也可出现复张性肺水肿表现（比如文章开头的病例）。对于此类患者应分次少量引流，引流期间严密观察，出现症状体征及时处置。
小结
1. 复张性肺水肿是胸腔穿刺引流的少见而又潜在致死性的并发症；
2. 胸穿引流后出现剧烈咳嗽伴胸闷胸痛、粉红色泡沫痰，低氧血症、呼吸急促、心动过速，常伴低血压、低氧与肺部湿罗音则高度提示 REPE；
3. 结合影像学检查有新出现的渗出则可诊断为 REPE；
4. 治疗以对症支持治疗为主，酌情应用利尿剂或无创、有创通气等治疗；
5. 胸穿引流量应控制，不宜过快过多，特别是首次不要超过 700 ml。
参考文献
1. Kim YK, Kim H, Singer AJ, et al. New classification and clinical characteristics of reexpansion pulmonary edema after treatment of spontaneous pneumothorax. Am J Emerg Med. 2009 Oct;27(8):961-7.