耕铭医轩|桂、甘、姜、枣拨千斤——还原仲景思维下的桂枝去芍药汤
原创 张耕铭 耕铭医轩 3月20日
21.太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。
桂枝去芍药汤方
桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘
上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药。将息如前法。
“脉促胸满”是不是也可以看作是15条桂枝汤的“气上冲”呢？当然可以，只不过这里的“气上冲”更为严重。
“脉促”有两个意思：第一个是强调寸部的脉管相对于关、尺要更充盈一些，这是胡希恕先生的体悟，说明人体的排病能量与趋势集中于上焦，分布不均衡，还是心血循环异常导致的；第二个我认为就是心悸、早搏、心律失常一类的脉象，类比于桂枝甘草汤的“心下悸，欲得按”。
因为桂枝去芍药汤本身就是桂枝甘草汤的加强版，多了生姜、大枣，固护脾胃，两个汤在本质上实际是差不多的。去芍药，就是去掉了芍药反佐桂枝的作用，加强桂枝平冲降逆的直接作用。当然也可以不去，为什么呢？有的患者可能同时又会出现心脉瘀阻导致的胸痹，有的时候也需要赤芍活血化瘀止痛的功用，但是也得同时增大桂枝的用量，就像后面117条要讲的桂枝加桂汤一样。
应该说学完《伤寒论》到了临床，你已经就是半个心内科大夫了。因为整部《伤寒论》有将近一半的内容都是在论述误治后导致“心部于表”的阳气虚损而生出的变证，所以《伤寒论》里有将近三分之一的方子都是桂枝去芍药汤（或者桂枝甘草汤）的类方。那这里是“脉促胸满”的桂枝去芍药汤，太阴病篇里还有一个“腹满时痛”的桂枝加芍药汤。从这两个汤的组成和方证对比来看，我个人觉得桂枝主强心，温心阳，提供动力，而芍药主外周循环，祛除血液中的废物，同时还能滋敛阴血止痛，一个偏于气化，一个偏于形质，大体就是这样。所以我觉得黄煌教授提出的桂枝舌与心血循环中静脉回流障碍造成的初步瘀血是有密切联系的。另外我认为这个方子也是仲景运用烈性、毒性药物生附子中毒后的一首急救方，里面的生姜换成干姜就更好了。
后世的《太平惠民和剂局方》里有一个方子——苏子降气汤，主治上实下虚的喘咳证（男女虚阳上攻，气不升降，上盛下虚，膈壅痰多，咽喉不利，咳嗽，虚烦引饮，头目昏眩，腰疼脚弱，肢体倦怠，腹肚疔刺，冷热气泻，大便风秘，涩滞不通，肢体浮肿，有妨饮食），虽然冠之以苏子为君药，同时加上了苏叶、厚朴、半夏、前胡这些降逆理气之品，冠之以“降气”，但我个人认为，此方的核心基础配方应该是桂枝去芍药汤。
我想在座的诸位可能会感到有些颠覆。何谓也？“下之后，脉促胸满”，这也是桂枝类方治疗“气上冲”的一种表现。“下之后”在苏子降气汤里强调的就是素体“肾阳”之“下虚”。当然，虽然后世认为肉桂具有温补肾阳的功效，于此方中具有温肾纳气之用，但从仲景的用药角度来看，似乎并非如此。因为经方用方之着眼点看的是人体能量之大作为，这“补”到底是怎么个补法？是人体自己的问题还是用药的问题？所以治起来也并没有口头上说的“温补肾阳”那么简单。大家学伤寒六经破执就要先从这些地方破起。
同时这类患者应该更倾向于心肺功能异常导致的久咳不止，可以归属到心部于表之大阳虚损与上焦焦膜夹郁的合病，所以用小柴胡合半夏厚朴汤加上桂枝去芍药汤的效果会更好，这是走的纯伤寒六经方证的路子，干净利落，层次分明。
我们一中语文教研组董老师的母亲，就是得了这么一种怪病，不定时胸闷且自述伴有发空、发虚之感而不得动弹，晚上睡觉并非出于怕冷但要在胸口覆被，即便夏天也是如此（桂枝去芍药汤的“脉促胸满”，心阳亏虚之象），并且伴有常年的慢性咽炎，喉咙部位伴有梗塞感（半夏厚朴汤的“妇人咽中如有炙脔”），心下叩诊有水声，咳起来很剧烈，喝水不解，口干不欲饮（小青龙汤的“心下有水气，咳而微喘，发热不渴”），体位变动会导致恶心呕吐（苓桂术甘汤的“起则头眩”），脉沉紧无力（阳虚水饮），激动时容易手脚冰凉（柴胡体质），舌苔厚腻略黄，容易感冒，左右少腹急结（水毒、瘀血并存），血压、血糖、胆固醇都很高。我就给开了三拗汤、苓桂术甘汤、桂枝去芍药加附子汤、小柴胡去黄芩人参加桃仁汤、半夏厚朴汤这五个方子的合方，前前后后在这个基础上加加减减治疗了两个多月，患者遂告愈，血压、血糖也明显降低，可以说是皆大欢喜。
《金匮》水气病篇里有个桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤（气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。三十一）。后世对它的争议与讨论没消停过。实际上，如果真的把桂枝去芍药汤的“脉促胸满”背后的病机搞明白了，这不就好办了吗？只不过是多了个偏于“气分”之水饮，患者应该还是个阴性表证体质，所以加上了麻附细辛汤温表阳、化表饮。至于“心下坚，大如盘，边如旋杯”，这只是它的一种病理表象罢了，这个“痞”证从病位来看应该归于少阴表证，绝非太阴里证，亦非少阳泻心汤类方之“痞”证。同时，它与三十二条的枳术汤（心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。三十二）无论是从病理次第还是阴阳属性上来看，都风马牛不相及。枳术汤就是单纯的中焦水饮兼有气滞证。那把它们搁在一块儿有什么意思？意思大了去了！就是想告诉你，同一病理现象背后的病机可能完全不同，治法上更是有着天壤之别，此处设的是文字障，更是为了破掉你的文字障。所以中医不会识病却会治病，说的就是这个道理。