新生儿肺炎

[急症处理]

　　l。风邪闭肺　　　　
　　(1)风寒闭肺
　　证候表现 咳嗽无力或不咳嗽，喉间痰鸣，口吐白沫，鼻翼煽动，点头呼吸，哭声低微，面色无华，口周微绀，体温正常，舌淡苔白，指纹红，达风关。
　　辨证要点 本证多因感受风寒所致，故证候以风寒之象为主，伴有正气不足之象，如面色无华、哭声低微等。
　　治法主方 疏风散寒，扶正宣肺。三拗汤合生脉散加味．

　　(2)风热闭肺
　　证候表现 发热，咳嗽气急，喉中痰鸣，咽部红肿，口吐白沫，鼻翼煽动，不思吮乳，舌红苔黄．指纹紫。
　　辨证要点 本证多为体质尚强壮患儿感受风热之邪所致，咽部红赤是与风寒闭肺证鉴别的关键症状，发热，舌红苔黄，指纹紫亦提示了热象。
　　治法主方 疏风清热，化痰宣肺。麻杏石甘汤加味。

　　2。邪毒闭肺
　　证候表现 高热或体温不升，咳嗽，呼吸浅快，鼻翼煽动，口吐白沫，啼哭无力，面色灰暗，烦躁不安，唇干不润，舌红苔薄黄，指纹淡紫。
　 辨证要点 本证表证已去，邪毒内传闭肺，以呼吸浅快，烦躁不安，口吐白沫为主症，为正盛邪实之实证，表证、虚象皆不明显。
　　治法主方 宣肺化痰，清热解毒。宣肺散合射干汤加减．

　　3．气虚血瘀
　　证候表现 不哭，不乳，精神萎靡，反应淡漠，面色苍白或青灰，口唇指甲紫绀，呼吸浅快或不规则，双吸气或呼吸暂停，四肢厥冷，腹胀，舌淡紫少苔，指纹紫暗。
　　辨证要点 本证多见于先天不足之早产儿及小于胎龄儿，以面色苍白或青灰、呼吸浅促、四肢厥冷、唇周青紫等症为主，为新生儿肺炎之重症，元气虚衰、气虚血瘀是其关键。
　　治法主方 益气生脉，通阳活血。生脉散加味。

　　4．肺脾两虚
　　证候表现 轻微咳嗽，喉中痰鸣，吮乳乏力，神情倦怠，面色咣白，唇舌淡，苔薄白，指纹淡滞。
　　辨证要点 本证多见于疾病后期，邪去而正气不足，临床以肺脾气虚症状为主，肺部听诊可闻湿罗音久不消失，摄胸片示炎症尚未吸收。
　　治法主方 健脾益气，培土生金。人参五味子汤加减。

【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防与护理】【其它疗法】【现代研究】【疗效评定】新生儿肺炎
　　(概述）
　　新生儿肺炎是新生儿期常见的急性下呼吸道感染，临床以不哭、不乳、精神萎靡、口吐白沫、呼吸不规则，甚至皮肤苍白、末梢发绀、抽搐等全身性症状为指征，肺部体征多不典型。根据临床情况，可分为吸入性肺炎和感染性肺炎两大类。
　　新生儿肺炎发病率高，病情多危重，其病死率居国内新生儿死因的第一位。若能及时诊断，合理治疗，大部分患儿能够痊愈。

　　古代文献对本病没有专门记载，其病因、症状、治方的记载散在于初生不乳、初生不啼、百啐嗽等病证中。早在南宋． 《小儿卫生总微论方．难乳论》中已提出：“儿初生时，拭掠口中秽血不及，咽而入腹，则令儿心腹痞满，短气促急，故口不能吮乳饮之也。”
　　《万氏家藏育婴秘诀。咳嗽喘各色证治》则指出小儿百啐嗽的病因感染因素为“暴受风寒”，吸人性因素为“乳多涌出，吞咽不及而错喉者”。对其治疗，《幼科发挥．肺所生病》则云：“痰多者，宜玉液丸；肺虚者，阿胶散主之。”《幼幼集成．百啐嗽论》主张：“先用荆防败毒二小剂，母子同服，服完止药。”至于新生儿肺炎的预后，《婴童百问》、《幼科发挥>>等书中认为是“恶候”、“最为难治”。
　　现代对新生儿肺炎的研究有所进展，但仍处于临床研究阶段，在单方治疗的基础上，发展到针灸、穴位注射，提高了治疗效果，采取中西医结合治疗，降低了死亡率。
　　[病因病理)
　　一、病因
　　1．内因 新生儿肺脏娇嫩，其先天不足、胎元未壮者，御邪无力，尤易被邪伤。
　　2．外因 导致新生儿肺炎的外因较多，诸如母体染邪，传于胎儿，或小儿初生，秽毒乳汁不及清除，入口犯肺所致，正如((幼幼集成．百啐嗽论》所言；“或乳汁过多，。吞咽不及而呛者，或啼哭未定，以乳哺之，气逆而嗽者。”其外因尚有因生后感受风寒所致，如《万氏家藏育婴秘诀，咳嗽喘各色证治》所提出：“或因出胎之时，暴受风寒；或因浴儿之时，为风所袭，或因解换褓裳，或出怀喂乳，皆风邪自外入者也。”
　　二、病理
　　1．病理为痰热壅肺 外邪侵犯于肺，肺气郁阻，失于宣肃，继而外邪化热，肺热熏蒸，灼津炼痰，痰热交结，阻滞肺络，气道壅塞，不得宣通，故而肺闭喘咳。
　　2．重者累及它脏 本病病位主要在肺，然初生婴儿肺脏稚弱，它脏亦常显不足，邪伤肺脏，轻者肺气失调，见气息不匀，口吐白沫，重者肺气欲绝，见呼吸微弱。气滞血瘀则见面色青灰、发绀。脾胃气衰则不乳、腹胀。心气虚衰则精神萎靡，声弱不啼。肝风内动则见抽搐。病至后期脾肾阳衰，则见肢厥脉微，反应淡漠。 ．
　　(诊断与鉴别诊断]
　　一、诊断要点
　　国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》内新生儿肺炎的诊断依据如下：
　　1．有羊膜早破、产程延长、早产或孕母有急性感染性疾病史。
　　2．病初仅表现反应低下，哭声微弱，或不哭、不乳。多在3天后出现咳嗽气急、喉中痰鸣、面色灰白等症．严重者可见生理性黄疸加重，皮肤瘀点，四肢厥冷，屡发喘憋等。
　　3．可见呼吸浅促，鼻翼煽动，点头呼吸，口吐泡沫。心率加快，肺部可闻及捻发音和细湿罗音。体弱者可体温不升，少数体质好者可发热。
　　4。X线透视检查；两侧肺部可有小病灶变化。
　　二、鉴别诊断
　　1．新生儿肺透明膜病 以进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭为主要表现。X线检查示两侧肺野普遍性透明度减低，内有均匀的细小颗粒和网状阴影。支气管则有充气征，充气的支气管伸展至节段或末梢支气管，类似秃叶分叉的树枝。

　　2。湿肺 多见于足月儿，症状轻，病程短，肺部X线显示肺纹理增粗呈放射状，肺野内广泛斑点阴影，叶间和胸腔可有少量积液，连续摄片恢复迅速。
　　3．肺不张 表现阵发性青紫，呼吸不规则和呼吸暂停。但青紫在啼哭和吸氧后明显改善，X线表现肺不张处呈片状或扇形阴影，重者可见心肺和气管移向患侧。
　　(辨证论治]
　　一、证候辨别
　　1。辨别虚实 本病主要以虚实分证，可以从病史、患儿体质、临床症状各方面综合区别。由于新生儿为稚阴稚阳之体，单纯表现为实热壅肺者少见，往往表现兼有虚象或虚证为主。不乳、呼吸浅促为气虚，不啼为肺气衰败，唇干舌红少尿为阴伤，反应淡漠、面色苍白、四肢不温为阳衰。
　　2．识别轻重 新生儿肺炎病情有轻重之分，轻者仅有口吐白沫，食乳减少，重者颜面青紫，不啼不乳，四肢欠温，腹胀，甚而抽搐。由于体质特点，新生儿肺炎多表现为重症，即使疾病初期病情尚轻，稍有不慎，亦可迅速转变为重证。
　　二、治疗原则
　　新生儿肺炎的治疗宜分虚实。实证者宜宣肺、开肺；虚实夹杂者，在宣肺解毒的同时应予扶正；病至后期，肺脾两虚者应健脾益气。新生儿肺炎病情多危重，治疗还应根据病情给予中西医结合抢救，或辨病论治与辨证论治相结合。
　　三、分证论治　
　　l。风邪闭肺　　　　
　　(1)风寒闭肺
　　证候表现 咳嗽无力或不咳嗽，喉间痰鸣，口吐白沫，鼻翼煽动，点头呼吸，哭声低微，面色无华，口周微绀，体温正常，舌淡苔白，指纹红，达风关。
　　辨证要点 本证多因感受风寒所致，故证候以风寒之象为主，伴有正气不足之象，如面色无华、哭声低微等。
　　治法主方 疏风散寒，扶正宣肺。三拗汤合生脉散加味．
　　方药运用 常用药：麻黄、杏仁、甘草、桔梗、陈皮、人参、麦冬、五味子、茯苓。表寒重加荆芥、防风；痰多加莱菔子、半夏；喘憋加葶苈子、苏子；咳甚加紫菀、百部；正气不虚去人参、麦冬。
　　(2)风热闭肺
　　证候表现 发热，咳嗽气急，喉中痰鸣，咽部红肿，口吐白沫，鼻翼煽动，不思吮乳，舌红苔黄．指纹紫。
　　辨证要点 本证多为体质尚强壮患儿感受风热之邪所致，咽部红赤是与风寒闭肺证鉴别的关键症状，发热，舌红苔黄，指纹紫亦提示了热象。
　　治法主方 疏风清热，化痰宣肺。麻杏石甘汤加味。
　　方药运用 常用药：麻黄、杏仁、石膏(先煎)、甘草、半夏、黄芩、鱼腥草。热甚加山栀、黄芩；痰多加苏子、海浮石；咳甚加枇杷叶、桑白皮；口干舌糙加玄参、生地。
　　2。邪毒闭肺
　　证候表现 高热或体温不升，咳嗽，呼吸浅快，鼻翼煽动，口吐白沫，啼哭无力，面色灰暗，烦躁不安，唇干不润，舌红苔薄黄，指纹淡紫。

　　辨证要点 本证表证已去，邪毒内传闭肺，以呼吸浅快，烦躁不安，口吐白沫为主症，为正盛邪实之实证，表证、虚象皆不明显。
　　治法主方 宣肺化痰，清热解毒。宣肺散合射干汤加减．
　　方药运用 常用药：黄芩、射干、紫菀、麻黄、款冬花、茯苓、甘草等。唇干烦躁加麦冬、白芍；咳嗽加杏仁、桔梗；热重加银花、金荞麦；气息短浅加白参；唇绀加丹参、红花；黄疸加茵陈、栀子、车前草；腹胀加枳实；神昏加郁金、菖蒲；抽搐加僵蚕、钩藤。
　　3．气虚血瘀
　　证候表现 不哭，不乳，精神萎靡，反应淡漠，面色苍白或青灰，口唇指甲紫绀，呼吸浅快或不规则，双吸气或呼吸暂停，四肢厥冷，腹胀，舌淡紫少苔，指纹紫暗。
　　辨证要点 本证多见于先天不足之早产儿及小于胎龄儿，以面色苍白或青灰、呼吸浅促、四肢厥冷、唇周青紫等症为主，为新生儿肺炎之重症，元气虚衰、气虚血瘀是其关键。
　　治法主方 益气生脉，通阳活血。生脉散加味。
　　方药运用 常用药：人参、麦冬、五味子、黄精、茯苓、桔梗、桂枝、桃仁、黄芩等。肢端青紫加红花、丹参；腹胀加枳壳；抽搐加白僵蚕、钩藤；昏迷加菖蒲、郁金。
　　4．肺脾两虚
　　证候表现 轻微咳嗽，喉中痰鸣，吮乳乏力，神情倦怠，面色咣白，唇舌淡，苔薄白，指纹淡滞。
　　辨证要点 本证多见于疾病后期，邪去而正气不足，临床以肺脾气虚症状为主，肺部听诊可闻湿罗音久不消失，摄胸片示炎症尚未吸收。
　　治法主方 健脾益气，培土生金。人参五味子汤加减。
　　方药运用 常用药：人参、茯苓、炒白术、炙甘草、五味子。咳嗽甚加紫菀、款冬；汗多加黄芪、防风；痰多加陈皮、半夏、川贝母。
　　(急症处理]
　　新生儿肺炎病情危重，出现缺氧、酸中毒、呼吸衰竭、心力衰竭时，应用西药抢救治疗。
　　1．供氧 供氧使PaO2在8．00—10．67kPa(60—80mmHg)，但不要高于16kPa(120mmHg)。如一般供氧不能改善，可用面罩持续正压呼吸，使压力维持在0.39—0.98kPa(4—10cmH2O)，不超过0.98kPa(10cmH2O)，在严重和紧急情况下作气管插管和机械呼吸。
　　2．细菌性肺炎尽早选用有效抗生素，杆菌感染者可选用氨苄青霉素，亦可选用青霉素或红霉素。金黄色葡萄球菌耐药菌株引起的肺炎可用苯甲异恶唑青霉素钠、邻氯青霉素或双氯青霉素。
　　3．纠正酸中毒 呼吸性酸中毒靠改善通气来纠正，代谢性酸中毒用碱性药物治疗。
　　4．对症治疗 少量多次输血或血浆。烦躁不安或惊厥时用镇静药。及时纠正低血糖或低血钙。脓胸或脓气胸时立即抽气或插管引流。心力衰竭时使用洋地黄制剂，限制液量并用速尿治疗。
　　［其它疗法］

　　一、中药成药
　　1．贝羚散(羚羊角、川贝母、青礞石、人工牛黄、猪胆酸、硼砂、麝香、沉香)，1次0.3g，1日2次．用于邪毒闭肺证。
　　2。穿琥宁注射液(穿琥宁提取液、琥珀酸酐)，注射剂，1支2ml。肌注，1次2ml，1日3次。静滴，1次4—8ml，用5％葡萄糖液稀释，1日2次。用于邪毒闭肺证。
　　二、药物外治
　　白毛夏枯草汤 白毛夏枯草、板蓝根各30g，生麻黄3g。加水煮沸，在药罐上留一小洞，对口鼻作蒸气吸入，每次5一lO分钟，每日2次。用于邪毒闭肺证。
　　(预防护理]
　　一、预防
　　1．孕妇要作好产前检查，避免胎膜早破，妊娠后期要预防各种感染。
　　2。分娩时避免产程延长，避免胎膜早破。
　　3．新生儿要注意保暖，避免各种感染。
　　4．保持居室环境清洁，空气新鲜。
　　二、护理
　　1．保持患儿适当体位，头部稍高，利于呼吸。
　　2。喂养时耐心细致，少量多次，避免呛入气道。
　　3．随时注意观察患儿的面色、呼吸等变化，如有苍白、气急，及时采取吸氧等治疗措施。
　　(文献选录)
　　《幼科发挥。肺所生病》：“小儿初生至百日内嗽者，谓之百啐嗽。痰多者，宜玉液丸；肺虚者，阿胶散主之。此名胎嗽，最为难治。”
　　《万氏家藏育婴秘诀。咳嗽喘各色证治》：“小儿百日内有痰嗽者，谓之百啐嗽。或因出胎之时，暴受风寒；或因浴儿之时，为风所袭；或因解换褓裳，或出怀喂乳，皆风邪之自外入者也。因乳多涌出，吞咽不及而错喉者，或因啼哭未定，以乳哺之，气逆呛出者，此病之从内出者也，皆能为咳。”
　　(现代研究]
　　新生儿肺炎的研究主要有病原学研究及临床研究。
　　一、病原学研究
　　新生儿肺炎有吸人性、感染性肺炎之分。王灵海指出：新生儿感染性肺炎按病原学可分为细菌性肺炎、原虫性肺炎、病毒性肺炎。而细菌性肺炎的病原菌有金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、B组溶血性链球菌、大肠杆菌等。原虫性肺炎在欧洲、伊朗、东南亚等地的未成熟儿和体弱儿中流行，也会发生在免疫功能低下的患儿中。呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒都会引起新生儿肺炎。
　　二、临床研究
　　新生儿肺炎的中医临床研究报道虽然不多，但均有一定见解。王赤梅用红参每日1.5—3g，蒸汁喂服或鼻饲治疗新生儿重症肺炎取得一定疗效，红参具有增强机体免疫功能，并有耐缺氧、抗呼衰、调节体温和兴奋体温以及兴奋血管系统等作用。张宝林等提出新生儿肺炎病机为胎毒闭肺，给予黄连、黄芩、玉竹、茯苓各1.5g，地锦草9g，煎服后效果良好。黄连为解胎毒之要药，黄芩入肺经泻肺火，地锦草清热解毒，现代药理研究有广谱抗菌作用，茯苓健脾胃、化痰湿，正邪两顾，玉竹滋阴润肺，毒解气道通，呼吸乃平定。 
　　胡淑霞报道辨证治疗新生儿肺炎54例，以银翘生脉散(银花、连翘、人参各6g，陈皮3g，麦冬、五味子各4g)为基本方，风邪犯肺偏风寒者用基本方去陈皮、五味子，加麻黄、杏仁；偏风热者用银花、连翘、牛蒡子、荆芥、麦冬、薄荷、太子参、五味子。痰热闭肺者先用麻杏石甘汤加葶苈子、大枣；紫绀明显加丹参、赤芍；皮肤黄染加茵陈蒿汤；痰甚加贝母、桔梗、莱菔子；缓解后继用基本方。秽浊犯肺立即吸痰、拍背、吸氧，针灸人中、百会、气海、神阙、肺俞。药用葶苈子、黄芪、人参各6g，肉桂、甘草各2g，大枣2枚。肺脾肾虚者以炮附子3g，人参6g，茯苓、赤芍、当归各4g，生姜、桂枝各2g。肢软少气，不食懒动用生脉散加四君子汤；阳气欲脱用参附救逆汤，隔姜灸人中、百会、神阙．偏阴虚用六味地黄丸、补肺散加生脉散；合并五硬症以附子、桂枝、红花、丹参煎汤洗浴，回阳后改服基本方。方药口服、滴管滴入、母子同服、鼻饲、灌肠、雾化吸入均可。以上方法治疗54例新生儿肺炎，全部治愈，平均疗程6日。