Q1：如何进行抗菌药物级别的合理选择与疗效权衡？

胡永芳主任药师：

从2008年《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》卫办医发【2008】48号下发以来，我们就对抗菌药物开始了非常严格的分级管理。

根据抗菌药物的分级管理，我们将抗菌药分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。

• 对于药物的使用，对于不同职级的医生也进行了限定：住院医师有非限制使用级药物的权限；主治医师有非限制级和限制使用级药物的权限；只有高级职称医师才有特殊使用级药物的权限。

• 在药物的适应证方面：非限制使用级抗菌药可用于轻度、局部感染；特殊使用级抗菌药可用于治疗严重感染，以及免疫功能低下合并的感染。

特殊使用级抗菌药物主要是从安全、有效、经济和细菌耐药影响方面来界定的，通常具有以下特点：

①特殊使用级抗菌药物具有明显或严重不良反应，不宜随意使用。例如两性霉素B是一种广谱抗真菌药物。

②抗菌作用较强，抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药。

③疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物。

④新上市的、在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵。

《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）明确规定：

①特殊级使用及抗菌药物的选用应从严控制。

②临床应用特殊使用级抗菌药物，应当严格掌握用药指征。

③特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

④对于感染病情严重者、免疫功能低下患者发生感染，或者已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感时，可以考虑越级应用特殊使用级抗菌药物。

⑤使用时间限定在24小时之内，其后需要补办审办手续，并由具有处方权限的医师完善处方手续。

以下是常用的特殊使用级药物：

药物品种	通用名
头孢菌素类	头孢吡肟
糖肽类	万古霉素
恶唑烷酮类	利奈唑胺
碳青霉烯类	美罗培南
	亚胺培南/西司他丁
甘氨酰环素类	替加环素
抗真菌药	伊曲康唑（注射剂）
	伏立康唑（注射剂）
	卡泊芬净
	米卡芬净

在抗菌药物的使用过程中，我们要严格掌握2RDM，也就是优化抗菌药物治疗的方案。即：

Right patient（有指征的患者）

Right antibiotic（合适的抗菌药物）

Dose（适当而足够剂量和给药次数）

Duration（合适疗程）

Maximal outcome（最大疗效）

Minimal resistance（最低耐药）

也就是说，只有有指征、感染的患者才可选择抗菌药物，还要对患者的疾病严重程度进行分层：高危还是低危，重症还是非重症。然后根据患者的病原学结果，选择合适的抗菌药物，且采用适当而足够的剂量、给药频率。我们要尽可能依据药物的PK/PD来选择适宜的给药方案。在用药方案确定后，治疗疗程也要适当，不能过长或过短。此外，我们的治疗目的是达到最大的疗效，同时最大程度降低细菌耐药风险。

本文指导专家：北京清华长庚医院 胡永芳主任药师