前纵隔肿瘤秒杀必修技
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汗水诚交天下友，桃李芬芳遍地香！
感谢联盟诸群主及像群主一样无私奉献的老师们！老师您辛苦了，节日快乐！
南边 22:06
一般来说前纵隔的肿瘤：胸腺瘤、淋巴瘤、畸胎瘤、生殖细胞瘤（精原细胞瘤、内胚窦瘤）
南边 22:06
这是指实性或囊实性的
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首先我们要看年龄
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生殖细胞瘤年龄最小，小孩或青年
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一般最起码40岁以下，20岁左右多见
南边 22:08
胸腺瘤40岁以上，一般50多岁多见
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淋巴瘤可能年龄跨度比较大一些
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就是说从病史上年龄对于胸腺瘤、生殖细胞瘤有诊断价值
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畸胎瘤特点：脂肪
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多成分
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最主要的是脂肪
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我们看第一例
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患者男,23岁,主因呼吸困难伴颜面部水肿1月余
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年轻男性
王兆宇 22:12
抓住组织学特征！
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首先我们不太考虑胸腺瘤
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位于前纵隔，肿块巨大
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肿块中央见裂隙样、斑块状低密度灶，实行部分强化相对比较轻
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实性
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没有脂肪，成分比较单一，不考虑畸胎瘤
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附近胸膜还是有点侵犯
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年轻男性，前纵隔大肿块，无脂肪，我们首先想到的：生殖细胞瘤、淋巴瘤
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淋巴瘤一般这么大十多个淋巴结融合，边缘会有淋巴结之间不一致性，会凹凸不平，而且会到中纵隔，毕竟中纵隔淋巴结多一些
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这一例这么大，中纵隔没受累
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我们常规还是考虑生殖细胞瘤
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生殖有两类多见一些的，其实都属于罕见病例
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精原细胞瘤与内胚窦瘤
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这两者的差异：临床也比较明显
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精原细胞瘤HCG高，内胚窦瘤AFP高
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精原细胞瘤的特点：坏死少，比较小，多出现裂隙样坏死区
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而且实性部分强化偏弱一些
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这一例：年轻男性，浅分叶，实性部分强化相对偏弱，中央小坏死区，部分裂隙状
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符合精原细胞瘤
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结果：精原细胞瘤
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看第二例
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男，37岁，因“右侧间断胸痛2月”入院。
病例特点：
1.患者为中年男性，因“右侧间断胸痛2月”入院。
2.患者自述病史（可靠）：患者2013年03月无明显诱因出现右侧胸部间断隐痛，与体位、呼吸无关，与时间无关，无晕厥，无眼睑下垂，无咳嗽、咯血，无呼吸困难，无心前区疼痛，无血尿、黑便，无恶心、呕吐。患者曾于通城人民医院就诊，考虑为胸膜炎，未予特殊处理。患者为寻求进一步治疗来我院就诊
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病史上：中年男性，小于40岁
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病灶囊实性各占一半
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作者发的图不完整，不知道这个病灶的一部分还是淋巴结
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实性部分强化明显，囊性部分轻微强化， 内可见血管进入
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胸腺瘤符合不符合？
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年龄小了一点
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胸腺瘤的坏死囊变在实质内，不会这样独立的大囊变区
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不符合
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精原细胞瘤符不符合？
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刚才说了，病灶大，病灶内的坏死区小，实性部分强化偏弱，不符合
南边 22:35
淋巴瘤，这样囊变的淋巴瘤一般不考虑
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那就要考虑内胚窦瘤
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内胚窦瘤不太符合的是年龄
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一般是小孩和青年
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刚才漏了钙化点
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内胚窦瘤的特点：大囊变区，而且囊变区如果薄层可以看得到有蜂窝状改变，其内可见间隔或血管进入，囊变区延迟强化
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实性部分明显强化
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如果有怀疑，查AFP很有帮助
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大囊变，可见血管进入，可惜没体现出延迟强化，实性部分明显强化
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如果薄层可能可以看出有蜂窝状改变，其实就是有斑点状更低密度区
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强化血管影有
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这是文献上图
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女，37岁。颈部肿块1月。
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我想通过这些病例慢慢综合一下前纵隔的淋巴瘤特点
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中纵隔有，而且血管不是单纯推移，而是绕过去在后面，一般提示后面也有发生，不是前面直接侵犯，所以多个腔隙有也是特点
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病史分析：女，37岁。颈部肿块1月。
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一般前纵隔的肿瘤上次说过：胸腺瘤、生殖、淋巴瘤多见
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其实按顺序：胸腺瘤、转移瘤、淋巴瘤、结核、生殖多
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现在我们就讲原发性肿瘤
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其他的暂时不提
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多个间隙内都有，血管受推压、包绕
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强化偏轻
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多发结节感，特别是其内可见一些脂肪间隙，提示是多个结节融合
南边 09:10
胸内甲状腺占位其实看上下的关系，还是比较容易鉴别，我觉得不太需要拿出来比较
南边 09:11
其他的这几类就存在很多共同点，需要仔细分析
南边 09:11
而且很多还是难以鉴别
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我们只能尽可能找依据
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大家想胸腺瘤、生殖都是一个起源中心，如果附近的血管受影响，主要是推压，直接侵犯
南边 09:13
绕过去，到后面发展的几率比较小
南边 09:14
二淋巴瘤是可以多起源中心，多个结节融合，所以多个腔隙都有，而且血管包绕，是淋巴瘤的特点
南边 09:14
一般看到这种征象，首先要想到淋巴瘤
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我是指前纵隔为主的肿瘤
sun 09:15
淋巴瘤主要在中纵隔吧
南边 09:15
其他位置的为主的淋巴瘤、转移瘤、结节病、结核都可以
南边 09:16
前纵隔相对这些少一些
南边 09:16
淋巴瘤主要在中纵隔吧；目前我们主要是探讨前纵隔为主的肿瘤
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附近的肺受侵犯
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这个也有一定的鉴别意义
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一般来说侵袭性胸腺瘤：侵犯胸膜、心包，很少累及肺
南边 09:18
生殖类的也很少
南边 09:18
而淋巴瘤容易侵犯肺
南边 09:18
所以这个也有意义
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胸水，一般提示胸膜受累，这个也有鉴别意义
阳光明媚 09:20
像肺内的淋巴节？呈结节状
南边 09:20
一般胸膜受侵犯，胸腺瘤是表现结节感，多发结节；二淋巴瘤一般不表现为结节，只是胸水
南边 09:21
附近直接过来的
南边 09:22
淋巴瘤一般很少液化坏死吧；前纵隔的淋巴瘤比较有特异性，可以有坏死
南边 09:22
而且可以比较大的坏死
南边 09:23
病史：37岁，一般胸腺瘤年龄偏大，多40岁以上
南边 09:24
这个病例的坏死没啥特点，有一些淋巴瘤的坏死很有特点
南边 10:43
患者女，33岁，胸部肿块伴疼痛一月，查右侧胸锁关节处隆起、压痛。
南边 11:36
这几天就读前纵隔的肿瘤
南边 11:36
就是想看看这些肿瘤有啥特点，能否有一些提示作用，作出诊断
南边 11:37
现在读的是淋巴瘤
南边 11:37
大家看看这一例淋巴瘤有啥特点
南边 11:37
那些地方与胸腺瘤重叠
南边 11:37
那些与生殖重叠
南边 11:59
患者女，33岁，胸部肿块伴疼痛一月，查右侧胸锁关节处隆起、压痛。
南边 12:00
从年龄上，偏小，小于40岁
南边 12:01
整个肿块都位于前纵隔，血管受压后移
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看低密度影由边缘直接延伸到病灶内，不是囊变、坏死，是病灶有间隔，这种形态不符合一般的病灶内间隔，比较符合结节间的间隙
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弧形，有结节的边缘形态
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这种边缘也符合多结节融合的趋势，不太符合分叶
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所以这个要警惕多发结块融合在一起
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这个的强化没啥特点，只是比较轻而已
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肺内受侵犯
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前面那一例讲过：胸腺瘤很少侵犯肺内
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淋巴瘤易侵犯肺内
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这个还有一个特点：胸壁侵犯明显，胸骨破坏较轻微
南边 12:10
侵犯胸壁是淋巴瘤常干的事情，其他肿瘤也会，比较少一些
南边 12:12
胸腺瘤：年龄偏小、肺侵犯、多结节融合趋势不符合、胸壁侵犯比较少见一些，所以不太符合
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生殖类的囊变这么少，主要鉴别是精原细胞瘤
南边 12:14
精原细胞瘤一般年轻男性，这个女性
南边 12:14
结节融合趋势不符合
卜 12:14
女性相应的叫无性细胞瘤
南边 12:14
胸壁侵犯、肺侵犯比较罕见
南边 12:16
位置
南边 12:16
但是一般中纵隔与前纵隔淋巴结多会融为一体
南边 12:17
前纵隔的比较特殊：1 、囊变2、侵犯胸壁3、需要与多类原发肿瘤鉴别
南边 12:17
中纵隔的鉴别在于转移、结节病、结核
力量之手 12:15
@韶关曲江区医院 潘军平 有个问题问下
力量之手 12:15
前纵隔与中纵隔淋巴瘤的区别
力量之手 12:16
有人曾说过前纵隔较特殊
力量之手 12:17
可以表现为单个肿块，可没有融合样改变，且多伴坏死
南边 12:18
对
南边 12:18
可以，因为胸腺也有淋巴组织
南边 12:18
如果不是淋巴结来源，胸腺来源的淋巴瘤就会啊
南边 12:19
我个人觉得差异主要就是位置、起源部位
南边 12:20
淋巴结来源的多为多个融合
南边 12:20
胸腺来源的可能就是一个
卜 12:20
潘老师，这是肿瘤对肺的压迫还是侵犯？
南边 12:22
压迫一般表现为肺膨胀不全，一般增强后强化均匀之外边缘比较光滑
南边 12:22
这个有结节感
南边 12:22
肺窗边缘模糊
南边 12:24
再发一例典型的
南边 12:24
患者男性，21岁。发现右颈部肿块近2月。
南边 12:25
大家看看
南边 12:27
分析一下
妞妞 12:33
主体前纵隔，密度均匀，轻中度强化，中纵隔受累，血管包埋，没受累，考虑淋巴瘤
南边 12:34
结果：淋巴瘤
南边自语——
南边，是谁？当然是我。
我是一个小医院的放射科医生，对基础的影像只是了解一点，但是都只是一些皮毛，研究根本上谈不上，充其量有一点点心得而已；对于疑难杂症根本上就属于束手无策，靠猜，无法剖析其实质。
有群友给我冠以大师、胸部专家的雅号，我真心认为言过其实，名不副实，当之有愧；我真心觉得很惭愧，我也努力去学习，去充实自己，越学越觉得自己知识缺乏，见识浅薄，离高手距离太远，更别说专家。
看片，越看越心虚，越看越发现自己的知识缺乏的很；我把学习的重心放在肺部，希望能将专家教授的知识一点一点学会，看能否利用起来，能否将自己的心得与同道交流、共享，让自己有收获，也让同道有得益；可是在肺部学得很吃力，很多东西真的一知半解，很多东西是一窍不通；所以将范围又缩小一点，学习常见一些的基础病变的知识，觉得更实用一些。每次看到群里读片，我都很是汗颜，觉得自己太水了，很多高手的答案，想都没想过；别说自己会；特别是神经系统、骨骼、软组织，简直就差得自己都觉得不好意思。
南边，是我，我能力有限，对常见病了解一点，我只想利用有限的一些知识与同道交流，互帮互助，算是帮助基层的医生，也间接帮助病人；这是我追求的，也是我的信念，希望能坚持下去！
在这里要感谢那些给予我帮助的朋友，感谢那些给予我信任的朋友！！！谢谢！！！！
整理者 听雨