这三个误治的医案，都很有借鉴性
中医书友会第1764期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：临床经验固然需要总结，但更能提高自己的反而是在每一次失误之后的反省和改变，医疗容错率很低，失之毫厘谬以千里，甚至严重的还会威胁到病人的生命，所以临床大夫都如履薄冰，对错误也很少开诚布公的谈谈，本文是作者直接袒露心扉，谈自己的失误，正视自己，从而更好提升自己业务水平。（编辑/青立）
临床失误琐谈
作者/张以培
医生在治疗疾病中常不自觉地发生一些工作差误，笔者在临证中也曾发生误诊，错治的现象，为了鉴戒今后，援引三例，供同道参考。
【例一】邪入膜原
戴某，男，37岁，商人。1989年9月11日初诊。
自去年秋，即感恶寒发热，头昏痛，纳不馨，前医多次诊治，予安乃近，抗生素，激素，输液等治疗，药则，热退，药停诸症，一如既往，缠绵不断，病近一年。余诊之：每到傍晚前后即恶寒发热，头昏而痛，身倦体怠，口干不思饮，胸脘痞闷，欲作呕恶，纳食不馨，舌苔微黄而腻，脉弦数。
余认为邪在少阳，给予小柴胡汤加味，三剂后，诸症如前，寒热较前更增，又给予蒿芩清胆汤仍不应。血常规、血沉、X线胸片、肝功能等，均无异常，原因何在？
经反复推敲，认为湿热内蕴，邪伏膜原，遂投柴胡达原饮以清热化湿，透达膜原。药用：柴胡、黄芩，半夏、枳壳，桔梗，陈皮，草果、槟榔、杏仁、苡仁、白蔻仁、滑石、厚朴。竟一剂知，二剂已。予参苓白术散加减善后。
按：湿热久羁，邪伏膜原，表里失和，三焦气化失畅，形成似疟非疟之证，因湿热蕴结，胶着难解，故上述诸证缠绵年余。
吴又可《温疫论》说：“此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减；又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，……宜达原饮。”余宗其意，采用俞氏《重订通俗伤寒论》中柴胡达原饮加减，以柴胡、黄芩清解半表半里之热，槟榔、厚朴、草果开达膜原，三仁、黄芩、滑石清热利湿，陈皮、枳壳、桔梗理气宣通，诸药合用使邪有出路，所以效果明显。
【例二】痛经
王某，女，22岁，1985年7月18初诊。
经来腹痛。16岁初潮后每次月经来潮时觉有腹痛感，当时痛势不太重，尚可忍受，未治疗。去冬今春，经来腹痛较剧，经后疼痛仍然不止，甚者延至下次月经来潮，如此周而复始。经期经量较正常，经色紫有血块，舌苔平，脉沉。
余以为寒邪客于胞宫，寒湿凝滞，气血流行不畅，治以温经散寒，活血化瘀。方用少腹逐瘀汤加减，药用：当归、赤芍、川芎、干姜、肉桂、制乳香、制没药、制苍术、白云苓、制香附、失笑散、炒艾叶。三剂，嘱其下次月经来潮前，再来调治。
二诊，药后腹痛未减，并连腰部，余认为寒邪欲去，气血将行，必有所反应，仍按上法再服三剂。
三诊，调治二个月经周期，诸证如旧，经量减少，腰腹部除疼痛外，又觉作坠感，腰膝无力，时头昏，脉沉细。前二次以温经散寒，活血化瘀，理应血和痛止，而不应，何故呢？
余再三考虑，此属肝肾虚亏，冲任失养，改投益肾补肝，温补奇经，佐以温经散寒。方用调肝汤加减，药用：熟地黄，当归，炒白芍、山萸肉、淫羊藿、巴戟天，炒杜仲，怀山药、党参、黄芪、炙甘草、阿胶、肉桂、炮姜、小茴香。五剂。
四诊，药后腹痛、下坠感已除，惟经来时腹部还有轻微痛感，效不更方，再进五剂。
按：患者年值青春期，肾气初旺，脏腑功能未完全成熟之际，即受寒邪侵入，而致肾阳早伤，精血化生不足，冲任不得温养，冲任为血海，任主胞脉，冲任失养，而致痛经。青春期妇女应着重摄肾为主，所以用调肝汤治之能奏效。傅青主说：“益以补肾之味，则水足而肝气益安，肝气安，则逆气顺，又何痛有哉”。
【例三】气瘿
蔡某，女，26岁。妊娠期间，自觉发热，手足心热常烦躁，易激动，好郁怒，心悸（心率130次/分左右）、气喘。西医曾给予安定、心得安、维生素B1等西药治疗，未好转。
后就诊于余，余则用养血疏肝，安神保胎之药数剂，诸证未减。其家人恐服药过多，导致胎儿先天性畸形，故停药。后足月顺产一女婴。产后上述诸证如前，又多次来就诊，曾按阴虚火旺，治以滋阴清热，养心安神，用天王补心丹化裁，不效；又按气血虚亏，治以补益心脾，养血安神，给予归脾汤加减，病未减；再之认为心胆虚怯，投之镇静定志，养心安神之安神定志丸进退，症未增损。患者又出现心情焦虑不安，头昏失眠等。经化验及检查，结果未发现器质性病变。
余再度思考、观其面部，两眼球微突，结喉部略肿大，肤色不变。说话发音稍有不爽，同时颈部略有紧迫感，舌质红苔微黄后根腻，脉弦滑。
此为气瘿，属肝郁不舒，痰气蕴结于结喉，法宜疏肝解郁，理气化痰。用丹栀逍遥散合四海解郁丸出入。连进十五剂，诸证告减，嘱其持原方再服五剂，继以养肝柔肝，补益心脾之法，方用一贯煎合归脾汤调理而愈。
按：患者妊娠期间，体内阴血聚以养胎，消耗过于平人，出现阴血亏虚，肝失濡养，以致肝气横逆，疏泄失司，气机为此流行不畅而。气机阻滞，津液不能输布于全身，留聚成痰，随经络上行结于结喉而形成瘿病。肝气有余则生火，邪内郁则见发热、烦躁、好怒等。
由于囿于妊娠阴血亏虚，忘却孕妇“有故无殒，亦无殒”之说，产后施治方法仍以补血安神为主，未奏效，若不思路扩大，细致观察，再三询问，是难确诊。
上三例，实属误诊错治，问诊时不详细，对病情没有完全了解和掌握；诊断时没有认真地综合分析疾病的病理机制以及某些病特有证状，足以令人深省。