锁骨骨折治疗
来源： 好医术 科普文章推送
在青春期和成人患者中，锁骨骨折几乎都是中能量损伤或高能量损伤造成的，例如高处重物坠落、机动车事故、运动损伤、对肩关节重击损伤。在儿童和老年患者中，锁骨骨折常常是由低能量创伤造成的。
在所有骨折中，锁骨骨折占4%，而在所有肩部骨折中占35%。发生在锁骨中1/3部位的骨折占76%，锁骨内侧端骨折只占锁骨骨折的3%。这些骨折的大部分发生在青春期和年轻成年男性患者和老年患者中。在75岁后，锁骨外侧端骨折和锁骨内侧端骨折的发生率陡然增加，这些数据提示当出现骨质疏松时，这些部位更易发生骨折。
那么，不同情况的锁骨骨折该怎么处理呢？
一、锁骨中段骨折
（1）非手术治疗
为了达到闭合复位，在大多数病例中，当锁骨内侧骨折块向下压时，锁骨远端骨折块必须向上、向外和向后复位。血肿内阻滞(往骨折断端注射10ml 1%的利多卡因)就能提供足够的麻醉，但在一些患者中，需进行清醒时镇静或全身麻醉。Edwin Smith Papyrus 所描述的复位技术，一直沿用到现在，并指出当双肩向外和向上伸展时，在仰卧位患者的肩胛骨之间放置一只枕头。另一种骨折复位的方法是在患者取坐位时，医师在患者肩胛骨之间用膝盖或用握紧的拳头压住躯干并控制方向，将双肩向后和向上牵引。
为了维持锁骨骨折的复位和对患者进行制动，通常采用横“8”字绷带固定，伴或不伴有患肢悬吊。
（横“8”字绷带固定）
一些同意Dupuytren和Malgaigne观点的人，同Mullick一样认为使锁骨骨折达到准确复位和制动是“既不必须也不可能的'，所以，他们提倡为了舒适，可使用简单的上臂悬吊，并放弃复位的任何尝试。
横“8”字绷带的优点在于上臂可以在限制的范围内做自由活动。缺点包括增加了不舒适感，需要经常不断地调节绷带位置和反复的对患者进行随访，它也有潜在的并发症，包括腋窝处的压疮和其他一些皮肤问题，上肢水肿和静脉充血，臂丛神经瘫痪，畸形加重和可能增加骨折不愈合的风险。
（锁骨周围神经与血管模式图）
（2）手术治疗
锁骨骨折传统上是不鼓励的。根据Neer 的报道，2 235例锁骨中段骨折并采用保守方法治疗的患者中只有3例(0.1%)出现骨折不愈合。然而，45例锁骨骨折并立即采用切开复位内固定治疗的患者有2例(4.6%)发生骨折不愈合。Rowe发现在闭合保守治疗中有0. 8%的患者出现骨折不愈合，相比之下，手术治疗有3.7%的患者出现骨折不愈合。建议只有当锁骨骨折发生明显移位时切开复位内固定术才是必要的，这种情况在高能量损伤中较为典型。对较严重的锁骨骨折治疗的选择足以能解释手术和非手术治疗骨折愈合率是不同的。
随着内固定的发展，人们开始有兴趣在初次治疗时就采用手术治疗的方法。有报道称锁骨骨折不愈合采用切开复位内固定和骨移植治疗可取得良好效果，并指出如果操作得当，内固定治疗锁骨骨折应该不会妨碍骨折愈合。
内固定物的选择：
（钢板内固定）
（髓内针内固定）
（记忆合金环抱器内固定）
（“8”字钢丝内固定）
许多学者报道了下列患者在采用钢板固定后已取得良好的治疗效果：开放性锁骨骨折、锁骨骨折严重成角畸形妨碍闭合复位、锁骨骨折患者并发多发性损伤。尤其是同侧上肢创伤或双侧锁骨骨折的患者。特别是肩胛胸廓分离和所谓的“浮肩损伤”，“浮肩损伤”表现为并发有移位的锁骨骨折和肩胛颈骨折，它们被公认为是锁骨骨折切开复位和钢板螺钉内固定的重要指征。
（浮肩损伤X线）
在出现神经血管问题时，行切开复位内固定术的优点尚不清楚。当然，如果血管修补需行切开暴露时，应进行锁骨的内固定治疗，但急性的神经血管损伤并发锁骨骨折是非常罕见的。最常见到的血管问题是上臂的静脉淤血，它并不伴有深静脉血栓形成、动脉瘤或假性动脉瘤。在锁骨骨折后产生的臂丛神经急性损伤也是极其罕见的。臂丛瘫痪则是手术干预的适应证，它的产生和骨折后一段时间内由于骨折对线不良而产生的过多骨痂有关。在这些情况下，应考虑行切开复位再对线，切除突出的骨痂并使用骨折内固定治疗。
在行锁骨切开复位内固定治疗时，建议使用钢板和螺钉固定。虽然锁骨的髓内固定技术取得了良好的效果，但由于锁骨自身存在的弧度、骨质密度大和髓腔不明显这些特点，使这种技术变得比较困难。为了防止固定针移位引起的并发症，髓内固定装置已进行了改良。然而即使这样，尤其是当固定针发生断裂的时候，固定针还是会移位。
在锁骨的上表面，运用3.5mm的有限接触动力加压钢板，在两侧主要骨折块上至少要分别固定3枚螺钉。如果骨折类型允许，骨折块间的加压螺钉能大大地增强结构的稳定性。
如果对固定的安全性有信心的话，在术后的7 ~ 10d，用吊带固定患肩，这样可使患者感到比较舒服。允许短时间的被动肩关节钟摆样操练，可去除吊带进行操练。过头顶无阻力的肘关节屈曲度的操练常在术后6~8周时进行，这种运动可一直持续到骨折愈合。因此，可以允许患者进行渐进性的力量训练，也可逐步地进行过顶的全范围活动。在手术治疗3个月后患者可恢复正常工作和生活。
大多数患者不需要取出钢板，然而，突出的内固定可导致皮肤问题。对于那些患者，最好还是取出钢板，但至少要在损伤后12~18个月，并且在腋顶后突位摄片上要看到钢板下骨皮质已获得重塑。
二、锁骨远段骨折
轻度移位或无移位的锁骨远端骨折在对症治疗的同时，用吊带悬吊固定治疗。虽然有报道说一些锁骨远端骨折的患者发生骨折不愈合，但是不愈合发生的机会是极其低的。
（三角巾悬吊固定）
Neer、Ldwards 等报道了移位锁骨远端骨折的患者采用手术治疗，在术后6- 10周所有患者骨折都愈合了，相关的并发症也不多。这些患者中功能障碍的时间也缩短了，在相对较短的时间内恢复到了全范围的肩关节活动度和功能。
手术内固定治疗锁骨远端骨折的其他技术还包括经肩峰钢丝固定、改良的Weaver-Dunn术、张力带固定、喙锁螺钉固定、钢板固定和关节镜治疗等。AO/ASIF协会推荐使用张力带钢丝固定，即两根克氏针钻入锁骨上表面，避免干扰肩锁关节。
（锁定钢板治疗锁骨远端骨折）
（肩锁钩钢板治疗锁骨远端骨折）
（纽扣钢板（Tightrope）治疗锁骨远端骨折）
使用张力带钢丝技术来治疗锁骨骨折，沿Langer's皮纹切开皮肤后即形成一较厚皮瓣，这样可暴露锁骨远端和肩峰。经肩峰的克氏针可临时固定复位后的骨折。两根坚强，光滑的克氏针通过肩峰的外缘倾斜后穿过肩锁关节和骨折处到达锁骨中部坚实的锁骨背侧骨皮质。用18号钢丝穿过骨折内侧锁骨上的钻孔，环形绕过克氏针的针尾后打结，针尾需弯曲180°并转向下方后埋入肩峰。如果发现斜方韧带和锥形韧带都破裂了，那么就要努力缝合修补断裂的韧带。放置引流后缝合伤口。术后处理和锁骨中段骨折的处理不同，术后患者需吊带持续悬吊固定至少4~6周。
三、锁骨近段骨折
关于锁骨内侧段骨折非常少见，大多数医生对此经验有限。大多数学者提倡开始时用非手术保守治疗，一般不需手术，如果症状持续存在，视情况可考虑行锁骨内侧切除术。考虑到在这区域内植物打入和移位所带来的风险，基本上很少考虑手术治疗。
锁骨骨折临床上很常见，诊治上应该引起骨科临床医生的重视。对于怀疑锁骨骨折者，一般建议最好拍片以明确诊断，治疗上一般无须要求100%复位，因为锁骨即使畸形愈合也不影响功能。在复位固定后应注意叮嘱患者经常维持挺胸提肩姿势，如双手叉腰等，叮嘱患者禁止患侧卧位，卧床时应仰卧并在背后垫枕使两肩后伸。在整个治疗期间，骨科临床医生应注意患者患肢远端血循环与神经功能，在解除外固定后可进行适量的肩关节功能锻炼。另外，为了促进骨骼愈合，可适当给患者补充钙质。
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