王翘楚运用柴胡龙牡合欢汤经验

王翘楚经验方：柴胡龙牡合欢汤

柴胡龙牡合欢汤是上海市中医医院主任医师王翘楚经验方。该方由《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤化裁而来。

　　

组成及应用

　　

组成：柴胡10g，龙骨30g，牡蛎30g，天麻10g，钩藤15g，郁金15g，菖蒲10g，焦山栀15g，黄芩15g，赤芍15g，白芍15g，合欢皮15g。

　　

功用：疏肝解郁，平肝潜阳，活血开窍安神

　　

方解：本方以柴胡为君药，能透表泄热，疏肝解郁，宣畅气机。龙骨、牡蛎为臣药，镇静安神，平肝潜阳，软坚散结，收敛固涩。君臣合用，升降调节有序，牡蛎又可制约柴胡不致升散太过。三药共奏平肝潜阳，解郁安神功效。天麻、钩藤、郁金、菖蒲、焦山栀、黄芩、赤白芍为佐药。天麻、钩藤相须为用，清热平肝息风，通络止痛；郁金、菖蒲一气一血，一温一寒，相互促进，共奏醒神开窍，解郁安神之效；菖蒲用量较郁金少，可制约郁金，不过于苦寒；栀子性味苦寒，能泻三焦之火热，清热除烦；黄芩味苦性寒而气薄，入上焦，善泄肺中火邪，治上焦湿热；白芍养血敛阴，柔肝止痛，以补为功，赤芍凉血清热，祛瘀止痛，以泻为用，两者一敛一散，补泻并用，养血活血，和营止痛。以合欢皮为使药，取其叶能顺乎自然界阴阳消长规律，“昼开夜合”，有引阳入阴，诱导安神入寐之功效。本方平肝潜阳，疏肝解郁，清热除烦，活血柔肝，开窍安神。临床上广泛用于因情志不悦引起的失眠、抑郁、焦虑等病，多见肝郁阳亢，心烦不安，入夜难寐之象。

　　

主治：外感热病，精神疾病，寒热往来，羁留不解，晨轻暮重者；因情志不悦而引起的失眠、抑郁、焦虑、眩晕等；心脑血管病并有不寐、抑郁状态者；肝郁阳亢，木旺侮金，耗伤肺阴，呛咳无痰，久咳不愈者。

　　

临床应用：“柴胡龙牡合欢汤”临床上多用于因精神心理因素引起的失眠症。连续二周以上不能自然恢复正常睡眠，临床表现如入睡困难或早醒，或中间间断多醒多梦，甚则通宵难眠等特征，白天头晕或胀痛，或心慌、心烦、口干苦，或胃脘不适或大便不调等，纯属肝阳偏亢的一种表现。

　　

临床加减化裁：若脾胃虚弱，长期患慢性结肠炎或肠易激综合征，反复不愈，临床表现以慢性腹泻为特征，1日2~3次，或4~5次不等，便时有腹痛，或无腹痛，大便稀薄，或呈不消化状，无脓血。大便化验（-），直肠镜检查：慢性结肠炎。药用柴胡龙牡合欢汤加川连、木香、肉豆蔻、党参、白术、茯苓、甘草。瘀热较重者，则改用红藤、紫花地丁、北秦皮、焦山楂等；属虚寒者，则用干姜、厚朴等；若并胃脘胀闷不适，或胀痛、或嘈杂、泛酸、或嗳气频作，加党参、苍白术、枳壳或八月扎；嗳气频作则加旋覆花、代赭石、苏梗、佛手等；胃脘嘈杂或泛酸，加煅瓦楞子、乌贼骨等；苔黄腻，加蒲公英、白花蛇舌草、川连等；脘痛加金铃子、延胡索、台乌药、制香附之类；大便溏薄，加木香、焦山楂，纳呆加生麦芽；若肾气亏虚，三焦气化失司致尿频、尿急或失控，1夜3~4次，或7~8次，白天亦多次，小便色淡黄，尿常规（-），腰酸乏力，或并脚跟痛，加黄芪、菟丝子、金樱子、芡实、补骨脂之类；绝经前后，月经紊乱，量少，或经停数月不至，时烘热升火，自汗，而眶下灰暗色斑，心烦易怒，或紧张不安等，并严重失眠者，则以上述基本方加仙灵脾、地骨皮、山萸肉、当归、生熟地、知母等。若素禀肝木偏旺之体，屡因感冒以后，未能及时调治和休息，或因情志不悦、精神过劳，而致肝阳上亢，或肝郁化火，木旺侮金，肺失肃降，耗伤肺阴，致呛咳无痰，夜卧难寐。临床表现主要为呛咳阵作，时而升火，辄夜为甚。重则咳嗽而引激胸闷胀痛，心烦不安，急躁易怒，口干咽燥，大便偏干或便秘，数日1行，听诊：心肺无特殊，肺部透视（-），加桑叶、菊花、银花、连翘、麦冬、北沙参、生地、知母等，伴见胸闷胀痛，改加旋覆花、代赭石，或延胡索、金铃子之类；呛咳甚加炙百部、款冬花、桑白皮等；虚热甚加地骨皮。若有冠心病、心肌炎、或心律不齐病史，因感冒后或因情志不悦，精神过劳而并严重失眠，一夜睡2~3小时，甚则通宵不眠，白天胸闷心悸或隐痛不适，心烦不安，急躁易怒，口干苦，苔黄少津，舌质暗红，脉细弦或数，有结代，加淮小麦、甘草、苦参、黄芪、党参、麦冬、五味子、葛根、川芎、桃仁、红花、远志、灯心草等。

　　

典型医案

　　

慢性肝病失眠属肝郁脾虚，湿热交阻证，治以疏肝解郁，活血清热，渗湿安神。柴胡龙牡合欢汤加减治之。

　　

曹某，男，61岁，于2002年7月11日初诊。失眠8月余。始于情志不悦，因患肝病二年，未服安眠药物。夜寐好则睡4~5小时，差则睡2~3小时，且间断多醒，醒后再睡困难。白天头晕神疲乏力，颈项板牵，情绪低落，兴趣减退，胸闷心烦，口干咽燥，时烘热汗出，腹胀胁满，纳呆，大便溏薄，日行2~3次。检查：舌苔薄黄腻，质暗红，脉细微弦。双下肢凹陷性浮肿（+），B超：肝硬化，少量腹水，右肾结石。诊断：（肝郁脾虚，湿热交阻型）不寐，鼓胀。治以疏肝解郁，活血清热，渗湿安神。方药以柴胡龙牡合欢汤加减：柴胡10g，煅龙牡各（先煎）30g，天麻10g，钩藤后15g，葛根30g，川芎15g，郁金15g，菖蒲15g，赤白芍各15g，丹参30g，地鳖虫10g，焦山栀15g，地骨皮15g，猪茯苓各30g，冬瓜皮30g，合欢皮30g，远志10g，水煎服。

2002年7月25日二诊：睡眠改善，一夜可睡5小时左右，间醒2~3次。心情转平静，烘热汗出、胸腹胀满均减轻，仍头晕神疲，时心烦，口干，大便溏薄，日行3次，舌暗红，苔薄黄腻，脉细微弦。双下肢浮肿（-）。效不更方。

2002年8月22日三诊：睡眠续有改善，夜寐5~6小时，仍间断醒2~3次，头晕、心烦缓解，晨起面稍虚浮，腹胀胁满亦渐减，纳增，大便溏薄，日行2~3次。舌暗红，苔薄黄腻，脉细微弦，双下肢浮肿（-）。黄芪30g，党参15g，苍白术各15g，茯神30g，柴胡10g，煅龙牡各（先煎）30g，赤白芍各15g，丹参30g，葛根30g，川芎15g，郁金15g，大腹皮30g，地鳖虫10g，猪苓30g，冬瓜皮30g，生苡仁30g，补骨脂10g，夜交藤30g。

2002年10月31日四诊：上药连续抄方服一个月，睡眠基本正常，1夜睡6~7小时，醒1~2次，精神转振，情绪平静，能从事日常家务劳动，唯劳累后胁下时隐胀，无胁痛，口不干，下肢浮肿不明显，胃纳可，大便时溏，日行1~2次，B超：肝硬化，右肾结石。舌暗红，苔薄黄，脉细微弦。双下肢浮肿不明显。前方减猪苓、大腹皮，加茯神，续服以巩固疗效。

　　

注意事项：本方主要是从肝论治失眠症基本方，临床上适用范围较广。应用本方时，蝉衣6g，茯神30g，14剂水煎服，早晚饭后半小时服用。