沈丕安从痹辨治系统性红斑狼疮学术经验

系统性红斑狼疮 (systemic lupus erythematosus， SLE)是最复杂最典型的风湿免疫性疾病， 可累及全身 各脏器各系统。中国古代无红斑狼疮这一病名， 但对 其复杂的病情及一些临床表现， 中医文献中有类似的 记载。沈丕安教授根据 SLE 的红斑、 关节炎等系统表 现， 提出 SLE 的中医名为“红斑痹” ［1-2 ］ 。经过数十载 的临床研究， 逐渐创立了一整套诊治该病及其合并症、 并发症的完整的理法方药。

1 红斑痹病机精解

沈教授精辟地总结 SLE 为“4+1” 致痹， 其中:4 为 标实， 即热、 瘀、 痰、 毒四邪;1 为本虚， 即肾阴虚。肾阴 不足， 久则真阴衰弱， 精血亏损。 沈教授博览经典， 勤于思考， 善于阐释， 从《内经》 到张仲景的《伤寒杂病论》 ， 从朱丹溪的《丹溪心法》 、 叶天士的《温热论》 《临证指南医案》 ， 到吴鞠通的《温 病条辨》 ， 传承经文， 创立新说。 《素问·痹论》 篇提出 “风寒湿三气杂至， 合而为痹 也 ” “痹或痛， 或不痛、 或不仁， 或寒、 或热、 或燥、 或湿” ， 传承五邪致痹之说， 创“7+1” 致痹理论 。《灵枢·营卫 生会》 言 “其营气衰少， 而卫气内伐” 和《灵枢·口问》 所言 “脉道不通， 阴阳相逆， 卫气稽留” ，传承卫气内 伐、 卫气稽留之说 。《临证指南医案·痹》 认为“风寒湿 三气， 得以乘虚外袭， 留滞于内， 致湿痰浊血， 流注凝濇 而得之” ， 传承外邪致痰瘀之说， 创痰瘀致痹理论 。《素 问·宣明五气》 提及“邪入于阴则痹” ， 朱丹溪有“阳常 有余， 阴常不足” 论 ， 《景岳全书》 曰 :“然则诸痹者， 皆 在阴分， 亦总由真阴衰弱， 精血亏损， 故三气得以乘之 而为此诸证……” 均传承痹本于阴虚之说， 创痹从阴虚 论治理论 ［3 ］ 。 沈教授披古览今， 提出 SLE 病因病机为本虚标实， 本虚为肾阴不足， 标实为热、 瘀、 痰、 毒， 血络瘀滞， 经脉 痹阻， 卫气内伐， 外伤肤损络， 内损营血、 脏腑和三焦， 即 “4+1” 致痹理论 ［4 ］ 。

沈教授细究病机， 发现患者多为年轻女性， 正值气 火旺盛之时， 水易亏， 火易旺， 多阴虚火旺;正气虚弱， 易受外邪的侵袭， 外邪感时而发， 或风寒化热， 或湿热 内蕴， 或热毒亢盛;气、 痰、 瘀、 风、 湿、 火、 饮等诸多病邪 久居体内， 郁而化热， 转化为气火、 痰热、 瘀热、 饮热， 时 时损耗正气， 病久必虚， 由实证转化成虚证， 则虚火内 盛;产后百脉空虚， 精血耗失， 肾水亏损， 不能与肾阳相 配， 内火燔灼， 或因房事不节， 相火妄动， 水亏于下， 火 炎于上， 虚火销铄， 真阴愈亏;长期服用激素， 药毒 化热 ［5 ］ 。

沈教授于 1987 年和 1993 年两度带领团队总结 142 例 SLE 患者的临床分型。当气营热盛和瘀热积饮 等证候的高热、 积液、 血管炎等消退后， 即由急性发作 期转为慢性阶段时， 其临床表现随之向阴虚内热转化。 因此， 所有的慢性病例全部是虚证， 而且阴虚占了大多 数， 约 90%， 气阴两虚、 脾肾两虚等约 10%。142 例中， 虚火者 86 例， 实火者 41 例， 有火者 127 例(89．44%)。 当急性转为慢性时， 实火亦随之转为虚火， 所以有 90% 的慢性病例为阴虚内热证候。从临床上反证了朱丹溪 之阳 有 余、 阴 不 足 和 沈 教 授 SLE 之 阴 虚 为 本 的 观点 ［6-7 ］ 。

2 红斑痹辨治方法

沈教授在传统辨证论治的基础上， 开拓创新， 主张 辨病论治、 辨证论治、 对症治疗等多种辨治方法结合， 提出特效药治疗、 结合实验室指标和药理研究用药， 引 入中药药理研究成果等新观点、 新思维模式 ［8 ］ 。

沈教授认为辨证论治是宏观的， 方向性的。将 SLE 辨为热瘀痰毒滞积， 卫气滞留内伐， 先天真阴不 足， 邪毒肾损， 肾阴亏损， 阴虚内热。沈教授将 SLE 病 机高度概括为 “4” (热、 毒、 瘀、 痰)+ “1” (肾阴虚)， 据此 制定治疗原则为养阴清热、 凉血化瘀为主， 重补肾阴以 治本， 清热凉血解毒、 祛瘀化痰通络以治标， 标本兼治。 2．1 重辨病论治 沈教授研读经典发现辨病论治和辨 证论治自古有之 ， 《伤寒论》 《金匮要略》 的篇章以病来 统篇名， 如 《伤寒辨太阳病脉证并治 》 《中风历节病脉证 并治》 。同时随着现代疾病谱的不断更新， 沈教授认为 单用传统的辨证论治不能解决现代的临床疾病， 需不 断更新知识结构， 与时共进。

沈教授在五十年的临床实践中， 深谙辨病论治的 重要性和实用性， 临床重辨病， 认为 SLE 是热、 痰、 瘀、 毒和肾阴虚致病， 以红斑汤为基本方治疗 SLE， 并创制 了一整套经验方治疗该病及其合并症、 并发症。 2．2 创 “辨查论治” 随着现代诊疗技术的发展， 辅助 检查成为临床工作中评估病情、 判断预后和治疗的有 效手段。沈教授大胆提出“辨查论治” 这一全新观点， 即根据实验室指标和药理研究结果施以治疗。此无疑 是新医学模式下的中医思维模式的创新， 符合日新月 异医学发展的需要， 尤其适用于有诸多免疫指标和系 统检查异常的 SLE 患者。

SLE 的指标异常不一定伴有阳性症状(如红斑、 关 节痛、 口腔溃疡等)， 诸如单纯的抗体异常、 IgG 的升高、 补体的下降、 无浮肿和腰酸的蛋白尿、 无尿色改变的血 尿、 无乏力的轻度贫血和血白细胞的减少、 无症状的肝 酶异常、 无胸闷及胸痛的心包积液和胸腔积液、 无胸闷 的轻度肺动脉高压、 无咳嗽及气急的轻度肺间质改变 与激素的并发症高血脂、 高血糖等， 可尽早干预以免错 失治疗良机。辨查论治的另一层意义在于临床医生可 通过辅助检查评估疗效， 拟定下一步的治疗措施， 抢占 治疗时机。

SLE 的病理基础为弥漫性栓塞性血管炎， 既有微 小血管的内皮炎症， 又有血管内的免疫复合物沉积所 形成的不完全性栓塞。沈教授辨病时科学地认识到 SLE 的病理特点， 以中药功效和现代中药药理两大理 论为基础来筛选中药， 以期获得最佳疗效。在凉血活 血药物中选用具有抑制抗体作用的中药如生地黄、 莪 术、 苦参、 金雀根、 虎杖等调节免疫， 选用具有抗血管内 皮炎症和抗血管内栓塞作用的中药如生地黄、 水牛角、 莪术、 赤芍、 牡丹皮、 郁金等抗血管炎 ［5 ］ 。 2．3 抓对症治疗 沈教授认为对症治疗亦为中医传统 必不可少的有效手段。中医有许多治法皆为对症治 疗， 如止痛、 止血、 止泻、 止咳、 退热等。在包括免疫病 在内的各种疾病的中医治疗中， 对症治疗普遍存在。 沈教授研习 《丹溪心法》 《本草纲目》 ， 发现大篇幅 记载发热、 恶心、 咳嗽、 头痛等症状的治疗， 提示中医也 讲究症状治疗 ［5 ］ 。在 SLE 的施治中， 沈教授合理地使 用对症治疗， 诸如针对浆膜炎、 浮肿、 发热、 咳嗽、 腹泻、 腹胀、 恶呕等症状， 筛选并制定了一系列常见症状治疗 的经验用药和经验方药(包括蠲饮汤、 石膏退热汤、 三 石退热汤、 固泻汤、 刀豆子等)。 2．4 觅特效药物 《瘟疫论·论气所伤不同》 曰 :“万 物各有所制 。 ” “能知以物制气， 一病只有一药之到病 已， 不烦君臣佐使品味加减之劳矣 。 ” “夫物之可以制气 者药物也。 ” ［5 ］ 受其影响， 沈教授致力于疑难问题的特 效药物探索， 临床大胆探索生半夏、 生南星、 山豆根、 商 陆治疗顽固性蛋白尿， 商陆治疗顽固性血小板减少， 取 得实效。

3 治痹特色方药

沈教授在五十年的临证实践中， 研制了一系列治 疗 SLE 及其并发症的经验方， 如红斑汤、 紫斑汤、 清肾 汤、 三黄苦参汤、 石膏退热汤、 地黄升血汤等。

3．1 红斑汤 生地黄 30 g， 生石膏 30 g， 忍冬藤 30 g， 黄芩 30 g， 苦参 30 g， 莪术 30 g， 郁金 12 g， 金雀根 30 g， 羊蹄根 12 g。沈教授辨 SLE 为阴虚为本， 热瘀痰毒为 标。红斑汤作为基础方主要针对 SLE 阴虚和热毒瘀来 养阴清热、 凉血活血， 用于治疗低热、 红斑、 口腔溃疡、 关节痛等症。方中生地黄养阴凉血清热， 生石膏清热 泻火， 忍冬藤清热解毒通络， 黄芩清热解毒、 泻火燥湿， 苦参清热解毒燥湿， 莪术破血行气、 消积止痛， 郁金行气化瘀， 金雀根祛风活血， 羊蹄根清热解毒泻火。

3．2 紫斑汤 生地黄 30 g， 水牛角(先煎)30 g， 牡丹皮 12 g， 赤芍药 12 g， 郁金 12 g， 莪术 30 g， 羊蹄根 18 g， 鬼 箭羽 30 g， 甘草 3 g。沈教授辨 SLE 为阴虚为本， 热瘀 痰毒为标。其针对 SLE 的阴虚和热瘀毒， 用紫斑汤养 阴清热、 凉血化瘀以治疗红斑、 紫斑、 瘀斑、 雷诺现象、 肺动脉高压等。方中生地黄养阴凉血清热， 水牛角清 热凉血解毒， 牡丹皮清热凉血、 活血行瘀， 赤芍清热凉 血、 活血化瘀， 莪术破血行气、 消积止痛， 郁金行气化 瘀， 羊蹄根清热解毒泻火， 鬼箭羽行血通经、 散瘀止痛。 紫斑汤的凉血化瘀作用强于红斑汤。

3．3 清肾汤 生地黄 30 g， 生石膏(先煎)30 g， 黄芩 30 g， 接骨木 30 g， 金雀根 30 g， 山豆根 18～30 g， 秦皮 30 g， 南星 30 g， 莪术 30 g， 郁金 12 g， 牡丹皮 12 g， 制半 夏12 g， 甘草3 g。沈教授辨狼疮性肾炎为肾阴虚为本， 热瘀痰毒为标。用清肾汤清肾化痰、 化瘀解毒以治疗 狼疮性肾炎的蛋白尿。方中生地黄养阴凉血清热， 生 石膏清热泻火， 黄芩清热解毒、 泻火燥湿， 牡丹皮清热 凉血、 活血行瘀， 接骨木祛风利湿、 活血止血， 金雀根祛 风活血， 山豆根清热解毒、 消肿利咽， 秦皮清热燥湿， 南 星燥湿化痰、 消肿散结， 半夏燥湿化痰， 金雀根清热凉 血、 活血化瘀， 莪术破血行气、 消积止痛， 郁金行气化 瘀。清肾汤的特点是在养阴清热、 解毒化瘀的基础上 加用化痰湿的药物。

3．4 三黄苦参汤 生地黄 30 g， 黄芩 30 g， 黄连 9 g， 苦 参 30 g， 秦皮 30 g， 莪术 30 g， 金雀根 30 g， 虎杖 18 g。 沈教授考虑自身抗体的升高与热瘀毒相关， 选用药理 上具有调节免疫且清热燥湿、 活血化瘀的中药组成三 黄苦参汤清热解毒、 燥湿化瘀以抑制自身抗体的升 高 ［9 ］ ， 用于治疗 SLE 患者自身抗体如抗双链 DNA 阳 性、 抗核抗体等。方中生地黄养阴凉血清热， 黄芩、 黄 连清热解毒、 泻火燥湿， 苦参清热解毒燥湿， 秦皮清热 燥湿， 金雀根祛风活血， 莪术破血行气， 虎杖利湿退黄、 清热解毒、 散瘀止痛。

3．5 石膏退热汤 生地黄 30 g， 生石膏(先煎)60 ～ 90 g， 黄芩 30 g， 金银花 30 g， 青蒿 30 g， 知母 12 g。沈 教授辨 SLE 发热为阴虚和热毒， 热毒为甚。其重用生 石膏清热泻火， 生地黄养阴清热凉血， 黄芩清热解毒燥 湿， 金银花清热解毒， 青蒿清热解暑， 知母滋阴降火。 方中所有药物均为寒凉药， 共奏清热泻火凉血之效。

3．6 地黄升血汤 生地黄 30 g， 熟地黄 30 g， 山茱萸 30 g， 制何首乌 30 g， 莪术 30 g， 金雀根 30 g， 虎杖 18 g， 鹿角片 9 g， 炙龟甲 9 g。沈教授辨 SLE 致白细胞减少、 血小板减少为精血亏虚， 用补肝肾、 益精血的治法改善 血细胞的减少。方中生地黄养阴清热凉血， 熟地黄滋 阴补血、 益精填髓， 山茱萸补肝肾， 制何首乌补肝肾、 益 精血， 金雀根祛风活血， 莪术破血行气， 虎杖利湿退黄、 清热解毒、 散瘀止痛、 抑制抗体， 龟甲滋阴潜阳、 益肾养 血， 鹿角片补肾阳、 益精血、 阳中求阴。

4 验案举隅

夏某， 女， 28 岁。初诊日期:2016 年 3 月 3 日。 患者红斑 5 月， 加重 2 周。刻诊见其面部蝶形红 斑， 双手指背侧红斑， 伴脱屑， 无破溃， 无瘙痒， 光敏感， 无发热， 无口腔溃疡， 无关节炎， 无浮肿， 无泡沫尿， 纳 可， 便调。舌红、 苔薄， 脉细。近 2 周面部红斑范围从 两颊向外侧扩大， 双手指背侧红斑范围向外扩大。 2016 年 2 月 18 日查抗核抗体 ANA(+)1:3 200， 抗核糖 体蛋白抗体 ＲNP(+)， 抗斯密斯抗体 Sm(+)， 抗双链 DNA:208 IU/ml↑， 抗心磷脂抗体 ACA(－)， 免疫球蛋 白 IgG:16． 9 g/l ↑， 补体 C 3 :0． 69 g/L ↓， 补体 C 4 : 0．13 g/L， 抗中性粒细胞抗体 ANCA(－)， 尿蛋白(－)。 西医诊断:系统性红斑狼疮;中医诊断:红斑痹;辨 证:阴虚内热;治法:养阴清热， 凉血化瘀。

处方:生地黄 30 g， 生石膏 30 g， 黄芩 30 g， 莪术 30 g， 郁金 12 g， 牡丹皮 15 g， 水牛角 30 g， 秦皮 30 g， 赤 芍 12 g， 忍冬藤 30 g， 金雀根 30 g， 羊蹄根 30 g， 陈皮 6 g， 佛手 6 g， 香橼 6 g， 制香附 9 g， 生甘草 3 g。 二诊(3 月 31 日):红斑范围未见进一步扩大， 纳 可， 便调;舌红、 苔白腻， 脉细。上方加土茯苓 30 g， 苦 参 30 g， 姜半夏 6 g。

三诊(4 月 26 日):红斑色转淡， 范围未扩大， 纳 可， 大便偏稀;舌红、 苔白， 脉细。血常规:白细胞:3．1× 10 9 /L， 血红蛋白:130 g/L， 血小板:132×10 12 /L。上方 去姜半夏， 加熟地黄 20 g， 炮姜 12 g， 芡实 30 g。 之后用此法加减治疗 3 个月左右， 面部及手部皮 肤红斑渐退尽。

复诊(2017 年 2 月 14 日):肤色黝黑， 无皮肤红斑; 纳可， 便调;舌质暗红、 苔薄， 脉细。辅助检查:IgG: 11．6 g/L， IgA:1．65 g/L， IgM:0．66 g/L， C3:0．99 g/L， C4:0．23 g/L， C 反应蛋白: 1． 52 mg/L， ANA ( +) 1: 1 000， ＲNP(+)， Sm(－)， dsDNA:10 IU/ml， ACA(－)。 处方:生地黄30 g， 生石膏 30 g， 黄芩30 g， 莪术30 g， 郁金 12 g， 牡丹皮15 g， 水牛角 30 g， 秦皮 30 g， 赤芍 12 g， 忍冬 藤30 g， 金雀根30 g， 土茯苓30 g， 陈皮6 g， 佛手6 g， 香橼 6 g， 制香附 9 g， 生甘草 3 g， 炮姜 12 g， 芡实 30 g。 按 沈教授辨 SLE 为阴虚内热型红斑痹， 本虚标 实， 其本为虚证， 肾阴不足。标实以热、 瘀、 痰、 毒为主， 血络瘀滞， 经脉痹阻， 卫气内伐。以养阴清热、 凉血化 瘀为治疗方法。

君药为生地黄 30 g， 重补肾阴。臣药生石膏30 g、 黄芩 30 g， 具有清热凉血、 增强生地黄之功效; 臣药莪 术 30 g、 郁金 12 g、 牡丹皮 15 g、 水牛角 30 g、 秦皮 30 g、 赤芍12 g， 化瘀凉血。佐药为忍冬藤 30 g、 金雀根30 g、 羊蹄根 30 g， 辅以活血通络。使药为陈皮 6 g、 佛手6 g、 香橼 6 g、 制香附 9 g、 生甘草 3 g， 顾护胃气。 此法治疗 1 个月后红斑范围未见进一步扩大， 控 制病情发展， 加土茯苓 30 g、 苦参 30 g、 姜半夏 6 g 清热 祛湿。2 个月后红斑转淡， 血白细胞减少， 考虑阴虚血 少致精血亏虚， 加熟地黄滋补肾精， 因大便偏稀， 加炮 姜、 芡实固涩止泻。治疗 6 个月， 红斑渐退尽。近 1 年 后复查免疫球蛋白、 血清补体等免疫指恢复正常， ANA 滴度下降， dsDNA 抗体转阴。考虑到 SLE 是终身性疾 病， 继予红斑汤加减巩固治疗。

来源：上海中医药杂志 作者：陈薇薇 沈丕安 苏晓