云南省名中医李琦：扶正祛邪法治疗糖尿病肾病临床经验
糖尿病肾病即糖尿病性肾小球硬化症，是糖尿病严重的慢性微血管并发症之一。一旦确诊，病情将逐步进展，最终发展为终末期肾病，其预后不佳，是糖尿病患者死亡的主要原因之一。本人行医30余年，积累一些临床经验，现分享一些扶正祛邪法治疗糖尿病肾病的临床经验。
病因病机
在中医学中，早期糖尿病肾病源于消渴，属消渴肾病。中医学文献“虚劳”“尿浊”“消肾”等病篇中均有相关记载。糖尿病肾病的病因比较复杂，主要责之于先天禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度、久病消渴等原因。
本人认为，糖尿病肾病的主要病机是本虚标实，虚实错杂。本虚主要表现在脏腑功能虚损，尤以肺脾（胃）肾三脏为主，标实则表现在外风、湿浊、瘀血三个方面。
肾主水，司封藏，肾虚则水失所主而妄行；肺主治节，为水之上源，肺卫不固不能通调水道；脾主运化，脾气虚不能制水，泛溢肌肤发为水肿。病情持续发展，肺脾（胃）肾俱衰，体虚劳衰，五脏六腑失其温煦、滋养，脏腑气机失调，开阖失司，精微下泄，发为水肿、蛋白尿。标实中“风为百病之长”，风邪伤肺脏，肺卫不固，宣发肃降功能失司，无法通调三焦、输布精液；气的化生与功能主要在于脾肺二脏，因此气虚之根也责之脾肺。同时外风袭体损伤正气，正虚加重脾（胃）功能，脾虚失运则清浊不分；风邪伤肾络，肾虚不能封藏精微物质，则发为尿浊。
辨证治疗
1.扶正在治疗糖尿病肾病中的运用
《景岳全书·水肿论治》指出: “凡水肿等症，乃脾肺肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”肺虚失于通调水道，脾虚运化失司，肾虚开阖失司，则出现水液代谢障碍等症状，如水肿、面浮等表现。而《医学心悟·三消》说“治上消者，宜润其肺，兼清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”可见糖尿病肾病的扶正治法多从肺、脾（胃）、肾三个方面考虑。
（1）补肾
《宋·圣济总录》曰“消渴日久，肾气受伤……水流聚于体内而出现水肿。”肾虚则封藏失职，精微下泄，水湿贮留。“五脏之伤，穷必及肾”病情日久必定伤肾，肾虚贯穿糖尿病肾病的整个病理过程，临床多见气阴亏虚、肾阴亏虚及阴阳两虚三个方面。
气阴亏虚者治宜益气滋阴，补肾生津，临床常用黄芪30g、党参15g、生地15g、旱莲草15g、丹皮15g、山茱萸15g、山药15g、茯苓15g、白术15g、炒杜仲15g、怀牛膝15g、意苡仁15g、粉葛15g、麦冬15g。
肾阴亏虚者治宜滋阴固肾，临床常用女贞子15g、旱莲草15g、生地15g、丹皮15g、山药15g、茯苓15g、枸杞子15g、知母15g、白术15g、炒杜仲15g、怀牛膝15g、炒续断15g、石苇15g、麦冬15g、粉葛15g。
阴阳两虚者治宜滋阴温阳，补肾固涩，临床上常用生地黄15g、山萸肉15g、山药15g、茯苓15g、白术15g、枸杞子15g、五味子15g、肉桂10g、益智仁15g、黄芪20g、巴戟天15g、大腹皮15g、木香5g。
（2）健脾
清代医家陈士铎在《辨证录》中云：“夫消渴之症，皆脾坏而肾败，脾坏则土不胜水，肾败则水难敌火。两者相合而病成。倘脾又不坏，肾又不败，亦无消渴之症矣。”脾为后天之本，气血生化之源，脾气虚弱，水谷精微无以化生，肾精不得滋助。故临床治疗多以补脾益气为主。临床常用黄芪30g、山药15g、茯苓15g、柴胡15g、白芍15g、木香5g、砂仁15g （后下）、党参15g、炒薏苡仁30g、白术15g、陈皮15g、炒积实15g、炒厚朴15g。
（3）益肺
《灵枢·本藏》提出: “肺脆则苦病消瘅易伤”，肺失宣降，水道不利，累及于肾，肾失气化，导致水肿、小便不利，甚至癃闭。肺津肾水，不能上下通达互济，而致肺肾阴虚。治宜补肺滋肾，益气固表，临床上常用女贞子15g、墨旱莲15g、生地15g、独活15g、葛根15g、茯苓15g、白术15g、桑白皮15g、防风15g、黄芪15g、麦冬15g、党参15g、五味子15g、炒薏仁30g。
2. 祛邪在糖尿病肾病中的运用
张子和《儒门事亲》云: “病之一物，非人自身素有是也，或由外而内，或由内而生，皆邪气也。”本人认为治病求本，兼顾其标，消渴病久，虚证更虚，实证更实，不同的阶段，病机重点有所不同，治疗上权衡正邪主次。《内经云》“实则泻之。” “邪气”侵袭，不可随意滋补，当以祛邪为主。
（1）祛风
《素问·评热病论篇》曰: “邪之所凑，其气必虚。” 《灵枢·五变》云：“余闻百病之始期也，必生于风雨寒暑，外循毫毛而入腠理……或为消瘅。”认为外邪侵袭是导致消渴发生的重要原因。风为六淫之首，侵袭肺卫，肺失通调，风水相搏发为水肿。风邪袭表，累及于肾，或循经入里，直接伤肾，而见水肿、怕风、蛋白尿等，治宜祛风益气，补益肺肾。临床上常用防风15g、荆芥15g、黄芪20g、白术15g、茯苓15g、蝉蜕15g、桔梗15g、法半夏15g、陈皮15g、鱼腥草15g、牛蒡子15g、北沙参15g。
（2）除湿
《圣济总录·消渴门·消渴后成水》认为: “消渴饮水过度，脾土受湿而不能有所制，则泛溢妄行于皮肤肌肉之间，聚为浮肿胀满而成水也。”脾胃虚损，运化失司，水湿潴留，肾虚则不能化气行水，水湿内停。或久居湿地，冒雨涉水，水湿内侵，困遏脾胃，脾胃失其升清降浊之功能，水无以制，发为水肿。治宜温中利水，醒脾补肾。临床上常用木香5g、砂仁15g （后下）、党参15g、茯苓15g、白术15g，陈皮15g、法半夏10g、灯盏花15g、炒意苡仁30g、大腹皮15g、石苇10g、焦山楂15g、炒神曲15g、六月雪1包、甘草5g。
（3）化瘀
唐容《血证论·发渴》说: “瘀血发渴者，以津液之生，其根于肾水……有瘀血，则气为血阻，不得上升、水津因不能随气上布，是以发渴……血去则不渴矣。”久病入络，必有瘀血内停，血瘀则气血化生不足，气血亏虚则血瘀更重，使病情愈发加重。治宜活血化瘀，补益气血。方用灯盏细辛15g、丹参15g、当归15g、川芎15g、桃仁15g、红花5g、益母草15g、党参15g、大黄15g、山药15g、黄芪20g、白术15g、白芍15g等。
本期专家：李琦
云南省名中医，硕士研究生导师，云南省重点中医专科、云南省中医名科肾病科学术带头人。
擅长：肾病、肾结石、蛋白尿、肾功能不全、泌尿系统感染、IgA肾病肾功能不全、腰痛、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、高血压肾病。
责任编辑丨杨政瑞