▲本文指导专家：张声生 首都医科大学附属北京中医医院首席专家、消化中心（消化科、脾胃病中心）主任，主任医师，教授，首都医科大学及北京中医药大学博士生导师。补法指用补益药物补养人体气血阴阳不足，改善衰弱状态，治疗各种虚证的方法。虚证有气虚、血虚、阴虚、阳虚之不同，补法相应分为补气、补血、补阴、补阳四类。根据病情急缓和体质虚弱程度，又可分峻补与缓补。临床上可应用补法治疗以脾胃气虚、阳虚、阴虚为主症的多种脾胃病，如慢性胃炎以胃脘隐痛或腹胀、喜暖或喜按、纳呆、神疲乏力、形体消瘦、便溏等为主症的脾胃气虚证（含脾胃虚寒证），治以党参、炒白术益气健脾。兼湿者，以山药、白扁豆健脾化湿止泄；兼气滞者，以白术、白芍调理肝脾；气虚甚者，出现以脘腹坠胀、久泻久痢、内脏下垂为主症的脾虚气陷证，以黄芪、升麻益气升提；阳虚者，以桂枝、炙甘草辛甘化阳；胃脘灼痛、饥不欲食为主症的胃阴虚证，以白芍、炙甘草，或五味子、太子参酸甘化阴。胃食管反流病以反酸或泛吐清水、嗳气及脾气虚证为主症的脾虚气逆证，治以党参、炒白术益气健脾，代赭石、枳壳以降气；便秘，以大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努责则汗出短气等为主症的肺脾气虚证，治以炙黄芪、生白术健脾助运；脾肾阳虚证之便秘，治以肉苁蓉、牛膝以温肾通便，升麻、枳壳一升一降；大便干结，便如羊粪之津亏血少证，以当归、生地黄养血润肠，玄参、麦冬滋阴清热。补者，补其虚者，此为当补而补者，分五脏而补之，有相生而补之之法，如炙黄芪、生白术之补土生金；分气血而补之，气分五脏气，而血有寒有热，热又有实热、虚热之不同，故补益之时应分气血、辨寒热之不同而补之，如以人参、大黄一补一消，以玄参、麦冬滋阴清虚热。天地之机有开必有阖，用药之机有补必有泻，故张声生教授以参芪补之同时，以陈皮、佛手、枳壳等药以散之，勿使气血壅滞也。消法指针对气、血、痰、食、水、虫等积聚的实邪，使之消散的治疗方法。治疗作用主要是消散脏腑、经络、肌肉的实邪。张声生教授认为，慢性胃炎以胃脘胀满或胀痛为主症的肝郁气滞证，治以香橼、木香理气和中，疏肝解郁；兼食积者，以山楂、神曲、麦芽消食和胃，神曲、连翘消食化积。张声生教授认为，慢性萎缩性胃炎无论是饮食因素、体质因素，皆能导致脾胃运化失常，饮食纳入后不能化生精微物质，反而成为病理性痰饮，并转化为湿毒，故治疗以八月札、半枝莲、蜂房、山慈菇、白花蛇舌草清热解毒；慢性萎缩性胃炎病久迁延不愈，“初在气结在经，久则血伤入络”，故以胃脘痞满或痛有定处，舌质暗红或有瘀点、瘀斑为主症的胃络瘀阻证，以蒲黄、五灵脂活血散结止痛，三七粉、元胡养血活血止痛；腹痛甚者，以全蝎、僵蚕活血通络止痛；胃食管反流病，以胸骨后灼痛或刺痛为主症的瘀血阻络证，以桃仁、红花活血散瘀；胃食管反流病，以咽喉不适如有痰梗、胸膺不适为主症的气郁痰阻证，治以半夏、厚朴化痰散结、降逆和胃，旋覆花、代赭石降逆化痰止呕。温法即温中、补中之意，主要适用于中焦虚弱或虚寒，阳气失于输布所致的纳差腹胀，或脘腹冷痛、泛吐清水、大便溏泄等症。张声生教授强调寒邪是脾胃病的重要发病因素，常有“十胃九寒”之说；久病者，脾胃虚弱为病机之本，寒邪侵袭多为发病之标。中阳不足，脾失健运，内不能运化水谷之湿，外又易感时令之湿，则寒湿内生，壅滞中宫，虚与湿、寒兼见。湿为阴邪，得温则化；脾为湿土，得阳则运。温阳药味辛性温，能启动脾阳，醒脾燥湿，使中焦脾土阳气升发，脾气散精，则水谷精微得升，水湿得化。因此，张声生教授在治疗慢性脾胃病时，常以培土建中、温运中阳为大法。如治疗肠易激综合征以晨起腹痛即泻、腹部冷痛、得温痛减等为主症之脾肾阳虚证，以干姜、炒白术温中健脾，附子、肉桂温补命火；肾虚失摄者，加肉豆蔻、赤石脂以涩肠止泻；兼脾虚有湿者，加茯苓、山药以淡渗利湿止泻。慢性胃炎、消化不良以胃脘隐痛、喜暖或喜按等为主症的脾胃虚寒证，以温存之品参、芪、归、术以益气健脾；兼呕吐者，以吴茱萸、生姜温中降逆止呕；兼呃逆者，以丁香、柿蒂温中降逆止呃；兼气逆者，以紫苏梗、荜茇以温中理气。温之与补，有相兼者，有不相兼者。虚而且寒，则兼用之。若寒而不虚，即专以温药主之。清法又称清热法，是指运用寒凉性质的药物治疗里热证的治法，具有清热泻火、凉血解毒的作用。张声生教授认为，当代人因过食肥甘厚腻，多卧少动或工作压力大，易导致胃气壅滞化热，出现脾胃病多实、多郁、多热（火）的特点，故临床上多应用清法治疗脾胃病。热而自酸，张声生教授将清热作为胃食管反流病的首要治则，临床多选用连翘、蒲公英、黄芩、黄连、半枝莲、木蝴蝶等清热泻火解毒。若兼湿热者，加龙胆草、玉米须、六一散、冬瓜皮、厚朴、藿香、佩兰等清热化湿或芳香化湿。如治疗糜烂性胃炎之肝胃郁热证，用药以黄芩、栀子清泻胃热，丹皮清热凉血，龙胆草清泻肝胆火热；慢性肠炎之胃肠湿热证，采用“通因通用”之法，以四妙清化下焦湿热，活用芍药汤，取刘完素“行血则便脓自愈，调气则后重自除”之意。
升是指趋上、升陷的治法。张声生教授在调理脾胃方面遵循“补中益气”“升清降浊”“升阳益胃”等治疗原则，特别强调“升阳”的重要性。
张声生教授认为，慢性胃炎的病之本在于脾胃虚弱、升降失调，病之标在于湿热寒邪作祟。治病当治其本，治宜升阳益胃、升清降浊，用羌活、柴胡取升阳之用，黄连更加黄芩助升阳药降浊，用半夏、干姜以温胃，达辛开苦降之功效，用党参、白术、茯苓助肺气、养脾胃。气虚明显者，加黄芪；痞满而痛者，用白芍。慢性肠炎久泻之病机，主要在于脾虚湿盛，升降失调，使清阳之气下陷地中。虽然久泻病机尚有肝邪乘侮、湿热交阻及肾阳不振等因素，但以脾虚湿盛最为常见。用柴胡、荆芥、防风、羌活升阳祛风、止泻；黄连、黄芩助升药降浊并燥湿；党参、白术、茯苓健脾化湿以止泻。
降是指润下、降逆的治法。张声生教授治疗脾胃病常用降气和胃法治疗脾胃病胃气上逆证，常用药有旋覆花、代赭石、半夏、生姜、竹茹、黄连、丁香、柿蒂等。其中旋覆花、代赭石又可平肝，生姜、半夏偏于化痰，竹茹、黄连兼可清热，丁香、柿蒂常用止呃。胃气上逆证，尚有寒热虚实之别。
寒证宜用温中散寒，可加干姜、肉桂；热证宜用清热和胃，配以芦根、茅根；虚证当补脾益气，予党参、茯苓配伍；实证当行气导滞，厚朴、砂仁常用。降气和胃法，有时还需配合肃降肺气的药物，因肺主一身之气，肺失肃降，胃气则不和顺，常用的药物有苏叶、枇杷叶等。
苏叶辛温解表、散寒、止呕，入肺、胃二经，如外感风寒、内有湿滞，苏叶和藿香、白芷和陈皮配伍，方如藿香正气散。如湿热呕吐，舌苔黄腻，脉滑数，薛生白《湿热病篇》中苏叶、黄连小剂量同用，每获良效。枇杷叶苦微寒，肃肺化痰，清肺和胃，亦每配入降气和胃方中。
如胃气上逆属热者，以上方配芦根、茅根，亦用《金匮》橘皮竹茹汤。芦根、茅根既能清肺胃之热，又能生津止渴，用于久病伤津、呕吐、呃逆之虚热证。老年习惯性便秘常用济川煎，可在肉苁蓉、当归、泽泻、牛膝、枳壳等润下降泄之品中佐用升麻，升麻配牛膝，一升一降，使清阳得升，浊阴自降。
和法是通过和解的作用，以祛除病邪为目的的一种治法。和法适用于脏腑气血不和，或寒热混杂，或虚实互见的病证。故凡邪在少阳、募原，以及肝脾不和、肠寒胃热、气血失调、营卫不和等致病时，都可以和法治之。无论外感，还是内伤；无论脾胃自病，还是他脏影响，均可导致脾胃生理功能异常，在病理表现上常见有脾胃虚弱、脾胃气滞、脾胃不和、胃热脾寒、脾胃湿热、胆胃郁热、肝气犯胃等证。脾胃因其特殊的生理特性及病机特点，治疗上当以调和脾胃为基本治疗原则。张声生教授治疗脾胃病常用的和法：调和脾胃，如枳术汤；调和肝胃，如四逆散；调和肝脾，如当归芍药散；调和胆胃，如大柴胡汤；调和胃肠，如半夏泻心汤；和解少阳，如小柴胡汤。其应用规律是：寒热并用；升降并用；扶正祛邪并用；表里双解。
化法包括化湿、化痰、化瘀。张声生教授认为许多脾胃病反复发作，皆与痰湿有关，而痰湿的产生与脾的关系最为密切。在痰湿的形成中，脾土的强弱占有极其重要的地位，正所谓“脾为生痰之源”。张声生教授认为脾胃共处中焦，为气机升降之枢纽，同时足阳明胃为十二经之长，为多气多血之脏，胃络受损则痰瘀易于互结。
脾胃病初病，即可影响脾胃气机升降，气机停滞不行则气滞，气滞不行日久则津液停聚，聚则为痰；气有郁滞，则血亦随之停积，变为瘀血，终致痰瘀互结。病势缠绵日久，邪气久羁，气血皆伤，则可导致血瘀凝痰，阻滞经络。张声生教授在治疗慢性难治性脾胃病时，尤重视祛瘀逐痰。①养血活血法：选用当归、丹皮、丹参、生地黄、赤芍、鸡血藤等，具有养血和血脉作用，血脉充盈，流行畅达则瘀血自能疏通。②活血祛瘀法：多选用川芎、蒲黄、红花、五灵脂、郁金、三七、益母草、泽兰、苏木、延胡索、乳香、没药等，具有活血、行血、通瘀作用，瘀血去则新血自生。
③搜剔通络法：多选用僵蚕、全蝎、地龙、白花蛇等虫类药，深入隧络，搜剔逐邪，攻剔痼结之痰瘀，以通经达络、宣通气血，但虫类药大多有一定毒性，有破气耗血伤阴之嫌，用量宜轻，不宜久服，注意“衰其大半而止”。而化痰浊多选用半夏、天南星、川贝母、浙贝母、瓜蒌等类药，该类药具有燥湿、清热化痰之功效。
血瘀痰凝皆与气滞不行相关，张声生教授在祛痰瘀的同时非常重视调气。气行则津布，气运则血行。顺气既包括益气固本、扶正以祛痰瘀，又含有理气以助津血运之意，故首先应辨别气之虚实。气虚者，可加用生黄芪、党参、白术等补气之品，既推动津血运行，促使痰瘀活化，又可达到祛痰瘀而不伤正的目的；气滞血瘀者，祛瘀的同时可佐以香附、木香、砂仁、苏梗、佛手行气之品，使气机条达，津血运行通畅。如此逐瘀通络，气血并调。■
【来源：悦读中医，内容节选自《燕京名医——张声生论治脾胃病临证经验》中国中医药出版社2020年5月出版，张声生、赵鲁卿主编】
