《备急千金要方》对《金匮要略》辨治历节病之继承与发挥
历节是指以遍历关节疼痛为主证，甚则肿大变形，不可屈伸，身体羸瘦为特征的一类疾病。相当于现代医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风、强直性脊柱炎等，因其致病危害广，严重时可丧失劳动能力，故为历代医家探讨之难题。《金匮要略》在继承《黄帝内经》的基础上阐释了历节病的因机证治，为临床奠定了坚实基础。孙思邈于其所著《备急千金要方》（以下简称《千金方》）中对《金匮要略》之历节病多有发挥，补充了《金匮要略》所未备，进一步丰富了理论探讨和临床实践。今择其要，浅述如下。
历节病探源
历节最早出现于《神农本草经》，并载有具体治疗药物。如：薇衔主风湿痹，历节痛；天雄主大风寒湿痹，历节痛，拘挛缓急等[1]。《黄帝内经》虽无历节之名，但据其病机、症状可归属为“痹证”范畴。《素问·痹论篇》谓：“风寒湿三气杂至合而为痹也”[2]；“荣者水谷之精气也……卫者水谷之悍气也……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”[2]。归纳《黄帝内经》总结痹证的基本病机为：营卫虚于内，邪气客于外，两相杂糅，阻滞经脉而为痹，所谓历节应是痹证迁延不愈而成身体魁羸之重症。至于治疗，《黄帝内经》多施以针刺，如《素问·缪刺论篇》曰：“凡痹往来行无常处者，在分肉间痛而刺之”[2]。至《金匮要略》始把历节作为专有病名，并详细论述了历节病的病因病机及具体治疗方药。后贤亦有因症状相似而冠以他名者，如白虎病、白虎历节风[3]、尪痹[4]等。
《千金方》对《金匮要略》辨治历节病之继承与发挥
孙思邈于《千金方》卷八诸风篇对历节病进行了专篇论治，梳理相关内容不难发现，其不仅继承了《金匮要略》理法方药等内容，同时结合临床实践提出了很多独到见解。深化了对历节病病因、病机的认识，拓展了思路，创制了诸多有效方剂，疗效显著，为后世医家所尊崇。
《金匮要略》对于历节病的病因可概括为外感、内伤两个层面，外感着重风寒湿邪，内伤着重气血不足、肝肾虚损。现据其要，归纳如下。（1）阴血不足，复感外邪。血本精微，奉养生身，莫贵于此。阴血不足，内不能养脏腑，外不能濡筋脉。故程门雪先生谓：“读者能于'血’字注意，则历节之治，思过半矣。”[5]（2）气虚湿盛，复感外邪。气虚不足，内不能运谷化湿，外不能实腠御邪，终致毛腠无所养。腠理不密，风湿内外相搏，流于肌腠关节，痹而不通。（3）肝肾亏损，复感外邪。肝肾亏损，筋缓骨痿，不任六淫克伐，六淫搏于外，筋骨枯于内，贼邪着而不去，久而成痹。潘峰等[6]通过总结国医大师朱良春益肾壮督、蠲痹通络法，并结合奇经学说，认为肝肾虚损是历节病变之根本。（4）里热内盛，复感外邪。里热内盛，汗出入水，不知摄生，寒水之气趁腠理开泄而痹阻关节。
孙思邈归纳病因时亦强调外感风寒湿邪，如“治风拘挛不可屈伸”“卧冷湿地当风所得”“夫历节风著人久不治者……此是风之毒害者也”[7]。书中不仅继承了《黄帝内经》《金匮要略》“风寒湿致痹说”，同时阐明了疾病的发展、转归、愈后。又提出如热毒说、脾虚说等内容。
《千金方》谓：“夫痹……其阳气多而阴气少者，则痹且热也。”[7]其或直接感受热邪，或由风寒湿郁而化热所致。火热之毒，流窜关节，最易阻遏气血、耗伤阴津、焦骨伤筋，致皮凑枯而失养，气血遏而不周。热阻气机，滞而不通；热伤血脉，涩而不流。气血郁遏，不通则痛。火热内耗，津血不足，不荣亦痛。其或不通或不荣，皆使气血失和，而现关节局部红肿热痛、手不可触，甚则屈伸不利。热毒致痹说，发前人所未备，为临床治疗拓展了思路，孙思邈所论可谓独树一帜。
《千金方》谓：“至阴遇病为肌痹，肌痹不已，复感于邪，内舍于脾，体痒淫淫，如鼠走其人身上，津液脱，腠理开，汗大泄。”[7]脾胃纳运有序则四肢得其濡养而柔劲灵活，脾胃者，土也，土旺则气血生化有源，营卫周流不休，意流水不腐，户枢不蠹之意。若脾失健运则气血竭而腠理开，复感于邪，经络痹阻，不通则痛，临证多见关节酸软疲乏之症。若脾为湿滞，流注关节，气血滞而不畅，易致关节肿大，伴重坠之感。
《千金方》谓：“夫腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地当风所得也……为偏枯冷痹缓弱疼重，或腰痛挛脚重痹。”[7]久病精血亏耗，筋骨失养，皮腠失煦，复为外邪所痹，故而肢节疼痛缠绵。
法随证立，治法的确立、调整应以病机为依据。病机是疾病发生、发展、变化的机理，包括病性、病位、病势、病传及预后等[8]。《金匮要略》针对病因病机特点，如：风湿渐次化热伤阴者，治以祛风除湿、温经散寒、滋阴清热；寒湿留于关节，治以温经祛寒、除湿解痛。
《千金方》结合历节病病症特点，适时调整，分外治法、内治法，使治疗更趋完善。如针对风寒湿所致历节，多承习仲景温经散寒，活血止痛法；针对热毒所致历节，创制清热解毒，通络止痛法；针对正虚所致历节，治法着重甘温补益。针对病程迁延者，侧重艾灸、酒剂、散剂等，使治疗方式更加多样。
《金匮要略》针对风寒湿所致历节，创乌头汤和桂枝芍药知母汤，选药时着重辛温、苦温，适时辅以甘温。辛以行散，温以祛寒，苦以燥湿，甘以补益缓急。辛温辅以苦温，外散风寒，内化湿浊，表里同治；辛温辅以甘温，外散风寒，内运中焦，祛邪不伤正。针对寒湿历节，以麻黄开腠理之痹，乌头散经络之寒，芍药通血脉之滞，黄芪、甘草补中焦而实腠理，且防麻黄、乌头宣散耗气之弊。针对风湿历节，以麻黄、桂枝透达营卫，白术、防风、生姜祛表里之湿，芍药除血痹，附子温振阳气；若风湿日久渐次化热，又以甘草、知母清热育阴。
方虽精简，理法完备，乌头与黄芪相伍，虽发汗而不至太过；麻黄与芍药相和，可气血两兼；白术与防风相须，并行表里，分消湿邪；附子与知母相佐，则寒热兼顾。
孙思邈在继承仲景方药的基础上，结合历节病急则治标，缓则治本的原则，针对风寒湿之致病特点，仍沿用桂枝芍药知母汤和乌头汤等方剂，并创制防风汤、羌活汤、防己汤等方；针对热毒致病特点，创制犀角散；针对脾肾不足之证，分别施以大枣汤和独活寄生汤等，并辅助艾灸、酒剂、散剂，以上诸多辨治方药展现了孙氏师古而不泥古。
《金匮要略》制乌头汤：病历节不可屈伸，疼痛[9]。药用麻黄、芍药、黄芪、炙甘草、川乌。《千金方》创防己汤：治历节风，四肢疼痛，如槌锻不可忍者[7]。药用防己、茯苓、白术、桂心、生姜、乌头、人参、甘草。两方相较，颇有灵活化裁之意。本证因寒而痛、因湿而肿，防己汤将乌头加至7枚，增其散寒止痛之力；以生姜易麻黄缓其宣透之性；以桂枝易芍药去其阴柔之性，增其温通之能，以人参易黄芪增其补气健运之功；以防己、茯苓、白术分消经络脏腑之湿。本证寒、湿、虚均较乌头汤为重，要在仿仲景之法，而灵活调制其方，可用于关节沉重疼痛、肿大变形之急性发作阶段。
《千金方》创犀角散，药用犀角、羚羊角、前胡、栀子、黄芩、射干、大黄、升麻、淡豆豉等。《药性赋》谓：“犀角解乎心热，羚羊清乎肺肝”[10]。此二味可长驱直入凉血散热，以清内热之源；大黄、栀子既入气分，又走血分，气血两清；火热之邪易炼液成痰，而现关节肿痛，治以射干、黄芩清热祛痰；升麻、淡豆豉、前胡清热宣透，意为“火郁发之”。诸药合用，共奏清热蠲痹之效。现代临床治疗热痹多据此方加减化裁，如：赵梁[11]运用犀角散加减化裁并联合三棱针穴位点刺放血治疗湿热瘀阻痛风，效果满意。
《千金方》创大枣汤：治两节疼痛[7]。药用大枣、黄芪、附子、生姜、麻黄、甘草等。《神农本草经》谓：“大枣：主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足等。”[1]以大枣安中，培土治本；辅以黄芪、甘草益气，升清阳而实四肢；佐以附子、麻黄、生姜宣痹通阳。本方意在缓补，先复中焦之健运，后议御邪于边陲。故适用于历节病缓解期，以中焦虚馁为主。汪悦呈习此法以参苓白术散为基本方，通过健脾实营卫、后天养先天、健脾助运化等思路论治历节，着重提高机体抗邪能力，俾血气充，腠理实，则正气存内，邪不可干[12]。
《千金方》创独活寄生汤：腰背痛者，皆由肾气虚弱……或腰痛挛，脚重痹，宜急服此方[7]。药用独活、桑寄生、杜仲、牛膝……干地黄等。本方以独活、秦艽祛风通络止痛；桑寄生、杜仲、牛膝、细辛等温肾散寒。久病肾损，要在填精，肾精足方可化气调阴阳。地黄一味，质重而降，味厚而补，暖肾益精，即“精不足者,补之以味”[2]。佐以人参、当归等味薄之品，益气养血，阴阳并调。本方药性平和，肝肾兼顾，填精益髓，可以作为历节病缓解期下焦虚损常用方。后贤多效法其用，已故名医焦树德提出补肾祛寒法治疗尪痹、大偻等历节重症，并创制补肾祛寒治尪汤等方剂，可显著缓解病情[13]。肖强等[14]证实运用加味独活寄生汤联合塞来昔布治疗膝骨性关节炎效果确切。
《千金方》谓：“夫历节风著人久不治者……但于痛处灸三七壮佳。”[7]艾灸不仅可以温经散寒、活血通脉，更在于直达病所，借艾灸之温通药性，蠲痹散邪。即《灵枢·刺节真邪》所谓：“火气已通，血脉乃行。”[2]谭炎金等[15]通过灸药并用的方式，艾灸双侧足三里温振中焦、艾灸肾俞补肾固本，同时联合通痹汤治疗类风湿性关节炎，对于缓解症状及改善血清炎性因子、类风湿因子、C反应蛋白、血沉等效果明显。曹芊等[16]通过将艾灸与中药熏蒸相结合，以阿是穴为艾灸重点，治疗活动期类风湿性关节炎，可以有效缓解疼痛症状、减轻炎性反应、抑制疾病活动程度，疗效优于单纯西医治疗。
《千金方》杜仲酒：主腰脚疼痛不遂，风虚方[7]。因酒为粮食所酿制，其发酵过程与胃主腐熟相似，经发酵后性味醇厚，适量加入方药之中，有活血通络、易于发散和助长药效的特性，且具有祛邪不伤正的特点。若与祛风散寒之药相伍则助其温散之性；若与苦寒清热之品相和则缓其凉遏之弊，功兼佐使。临证采用酒剂，即温通血脉、协助药力，又针对历节病不易速除的特点，缓缓微饮，以期愈病于饮馔之间。郭林峰等[17]通过对胶原诱导性关节炎大鼠进行对照试验，使用利节通痹酒剂与雷公藤多苷对照，连续给药3周，结果显示利节通痹酒能显著降低胶原诱导性关节炎大鼠的AI评分，并改善足肿胀度。
《千金方》创内补石斛秦艽散：主风虚脚弱，手足拘挛，疼痹不能行……皆由五劳七伤，肾气不足，受风湿故也[7]。药如：石斛、秦艽、附子、杜仲、乌头等。散者散也，取其走窜透达之性，可直抵病所，透散邪气。孙思邈谓：“余毒未除，不可便止，宜服此散，推陈致新，极为良妙。”[7]同时因散剂携带方便，故患者依从性高。刘芳等[18]通过对散剂最佳粉碎粒度优选，通过对照试验证实，使用蕲蛇煮散剂，可提高4种主要氨基酸煎出量，具有诱导人类风湿性关节炎成纤维样滑膜细胞凋亡的作用。
结 语
《千金方》谓：“在皮间亦易愈，在筋骨则难痊也，久痹入深，令荣卫涩，经络时疏，则不知痛。”[7]历节病病程长且病情重，究其根本为病及血分。其病久邪入血脉，常见顽痰败血阻于肌肉经脉之间，虽血肉有情之品、破血逐瘀之药亦难攻伐，故病程长而难瘳；再者病之即久，肝肾精血亏损者十之八九，一则无力奋起抗邪，二则无法濡养筋脉，其经络之虚，恰为容邪之所。孙思邈注重调理脾肾两脏切合病机，所创之方疗效显著。同时结合病症特点，灵活调整剂型，如散剂久服、适时辅以灸法、充分运用酒剂等治疗方式，不仅符合病情需要，又简便易施，患者依从性高。通过梳理、总结孙思邈诊疗经验，有助于更好的继承先贤智慧，提升临证辨治水平，以期更好的运用于临床。
参考文献
[1] 马继兴.神农本草经辑注[M].北京:人民卫生出版社,2013.
[2] 张志聪.黄帝内经集注[M].哈尔滨:北方文艺出版社,2007.
[3] 李满意，娄玉钤.白虎风的源流及历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2018，7(4)：60-65，75.
[4] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：299-304.
[5] 金寿山.金匮诠释[M].上海：中医学院出版社，1986：38.
[6] 潘峰，朱建华.朱良春益肾壮督、蠲痹通络法治疗痹证之奇经学说思想探析[J].中医杂志，2016，57(23)：1993-1995.
[7] 高文柱.药王千金方[M].北京：华夏出版社，2004：169.
[8] 郑洪新.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2016：167.
[9] 李克光.金匮要略讲义[M].上海:上海科学技术出版社,1985:62.
[10] 高学敏,李兴广.药性赋白话解[M].北京:人民卫生出版社,1960:1.
[11] 赵梁.犀角散联合三棱针穴位点刺放血治疗湿热瘀阻痛风随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志，2016，30(11)：101-103.
[12] 高雪娇，汪悦.以脾虚论类风湿关节炎[J].环球中医药，2017，10(12)：1484-1486.
[13] 何羿婷，陈伟，焦树德.焦树德教授补肾祛寒法治疗尪痹、大偻经验介绍[J].新中医，2004，36(6)：7-8.
[14] 肖强，郭子龙，许宁宁.加味独活寄生汤联合塞来昔布治疗膝骨性关节炎的效果[J].中国医药导报，2020，17(11)：149-152.
[15] 谭炎金，杨小凤.通痹汤加减联合艾灸治疗类风湿性关节炎临床疗效及对血清炎性因子的影响[J].世界中西医结合杂志，2020，15(5)：884-887，968.
[16] 曹芊，曹莹敏.中药熏蒸联合艾灸治疗活动期类风湿性关节炎临床研究[J].新中医，2019，51(12)：307-309.
[17] 郭林峰，郑祥，雷珊珊，等.利节通痹酒剂对胶原诱导性关节炎大鼠的影响[J].中国现代应用药学，2019，36(20)：2497-2501.
[18] 刘芳，董改英，瞿晶田，等.蕲蛇煮散剂的最佳粉碎粒度优选及其对人类风湿性关节炎成纤维样滑膜细胞凋亡的影响[J].中国药房，2017，28(28)：3935-3937.
