深度解读骨折愈合的玄机
小调查：该建筑您认为是"桥"吗？
本号4月4日推送的“股骨颈陈旧性骨折不愈合：是幸运还是命运？”介绍了一例44岁股骨颈陈旧性骨折不愈合的病例，很多网友会反问：瞎猫碰上死耗子了吧？的确，结果出乎意外，总觉得是运气太好，但静下心想想，还是有些有趣的东西在里面，和大家分享如下：
（1）因祸得福的好运气
传统观点认为，股骨颈骨折以后股骨头残留血供与骨折位置、移位程度密切相关，这一点早已成为共识，并有证据支持：
本案原始的骨折移位不可谓不大，怎么可能没有造成血供损伤？
受伤的当时血供损伤已经成为未知之谜，但还有一种20%的可能性存在：
臀上动脉与股骨头上支持带动脉的吻合支是股骨头血供的另一个来源。
一种大胆的推测是：骨折以后，来自旋股内侧动脉的血供中断或部分损伤，但髋臼后上方的臀上动脉依然为上支持动脉供给血供。
我们也可以从一些失败的教训中得到启示：
据文献报道，髋关节脱位、髋臼后壁骨折并发股骨头坏死的发生率约6%~30%，原因在于上支持动脉20%的变异来自于臀下动脉。
反之，如果髋臼后壁骨折、髋关节后脱位造成臀上动脉分支的损伤，有可能会造成股骨头坏死。
图示一例35岁的髋关节脱位合并髋臼后壁骨折的患者，经切开复位内固定以后，股骨头坏死、吸收。
髋关节脱位合并髋臼后壁骨折为何继发股骨头坏死？
一种合情合理的解释是：该病人股骨头血供来自臀上动脉，而非旋股内侧动脉，此血管在脱位骨折的过程中恰好发生了损伤，进而导致股骨头坏死。
大连大学中山医院赵德伟教授团队多年的研究发现，股骨头内部存在一个相互吻合的动脉网。下图即为造影剂灌注、Micro-CT扫描后三维重建的图像。
赵德伟教授研究团队友情提供，特此致谢
1、后上支持带动脉，平均管内径0.461mm
2、前支持带动脉，平均管内径0.793mm
3、股骨头内形成动脉环路，平均管内径0.465mm
这一结构的发现将改变我们对股骨颈骨折、股骨头坏死等与血供有关的髋关节疾病的病理生理认识。
本案中固定股骨颈的三枚螺钉均较短，是否正因为如此才最大可能的保留了股骨头内部可怜的血供？
欢迎创伤科医生在文末留言指正、讨论
（2）接骨续筋、补益肝肾的中药切实有效
中医药的美妙我们无需多言。
笔者先前从事创伤专业时经常发现，在小儿骨科、成人髋关节外科如果股骨颈骨折移位不大，伤后只要能维持折端稳定，不需手术也能达到骨折愈合（需在专业医生指导下预防各种并发症）。
这是一例85岁的老年股骨颈骨折，骨折移位较少，通过制动、服用我院接骨药2个月以后达到骨折愈合。
病人服用的促进骨折愈合、预防股骨头坏死的两种药物就是我院的热门制剂之一。
其一，特制接骨丸，前身为骨愈宝，是我院创始人高云峰女士的弟子、全国第四批名老中医毛天东老先生团队历时11年漫长研究的成果，曾获河南省中医药科技进步一等奖。
2016年11月5日，摄于毛老行医57周年
毛老年轻时记录的病例资料：
获奖证书
其二，股骨头坏死愈胶囊，该药由笔者导师高书图、刘又文教授领衔的髋中心团队自1998年开始临床研究，在临床广泛应用，获河南省中医药科技成果一等奖。
（3）股骨颈骨折不愈合有其特殊性
先请欣赏下面两幅图，找不同
：
红旗渠依山而建，蜿蜒曲折于悬崖峭壁
认为下面的建筑是"桥"的网友请举手
被称为"人造天河"的洛阳陆浑水库西干渠渡槽
股骨颈的血供、愈合过程和上述的灌溉工程有异曲同工之妙：
四肢长管状骨不愈合除外血供、内固定的原因，折端嵌插软组织是常见原因；股骨颈周围是关节囊，愈合过程中不存在软组织嵌插，故只要血供存在、折端稳定，愈合问题就不大。
术中可见断板位置有晃动
原来是折端嵌插了大量的纤维组织：
清理骨折端纤维组织，可见折端有较大间隙
思路回来，再聊本例股骨颈骨折不愈合。
术后4个月患者行走锻炼是出现负重痛，休息后缓解，说明折端是相对稳定的，但愈合是欠缺的。
问题来了：
A.按照之前的分析，该病例可能还保留有血供， 为何4个月以后发生骨吸收？
B.为何药物治疗以后骨密度重新提高、又为何在药物乏力的时候冲击波又能帮了它一把？
限于才疏学浅，笔者只回答后一个问题：
欢迎高人留言指教
（4）内固定稳定性至关重要
下图为股骨颈骨折传统理想固定方式：
本案虽然没有达到AO理论要求的倒三角品字形内固定，但也实现了相对稳定的立体固定（这也解释了术后4个月负重以后疼痛的原因）；
右侧病例坏死的原因令当别论，两种固定方式不同，左图空心钉为锁定钉，右图这位普通螺钉，固定稳定性更差。
小 结
股骨颈骨折的愈合取决于原始骨折位置、移位程度、血运完整性，及时稳妥的固定能降低不愈合、股骨头坏死的风险；
活血化瘀、补肝肾药物可促进骨折的愈合；
穷尽各种方法仍不能愈合的，试试冲击波会带来耳目一新、豁然开朗的感觉；
对固定牢靠、具有愈合基础的股骨颈骨折延迟愈合不愈合病例，不失为手术之外的意外之选；
骨折愈合是个系统工程，多一种有益的方法总是更好。