大承气汤证治一则

今日医案：

某年冬天，一熟识的某饭店小伙计，急匆匆的来到我门诊，气喘吁吁的说其母不识人了，还一直叫唤，忙请我到其家中出诊。

其母当时约么四十六七岁年纪，新近脑溢血，经住院治疗后遗留有半身不遂，但往日尚且脑子清醒、语言流畅。

待到其住处后得知其母已不大便七八日，每于上午10点左右出现全身汗出、手足汗不断、怕热、头上热气蒸蒸、烦躁不安、眼球直视呆板、谵语，特能食，只要有饭吃就来者不拒，诊其脉沉迟而滑，我就给她用大承气汤，四味药各用15克，芒硝后下。为慎重起见，嘱其不要一次服完，初次只服三分之二的量。小伙子家条件太苦，就用绿瓷大铁壶煎药，得汤甚多，依嘱服药后却不见动静，于是我让她频频少量饮用，见大便则停服，然而直到喝完还是没动静，小伙子也不禁有些焦躁。第二天按原方原量又开一剂，并再三嘱咐别看药不多，量也不大，可这药特别厉害，要一点一点地频频饮用。当喝完约一半汤药的时候，终于大便接二连三而下，呈稀泥状，量多，奇臭难闻，但是热、汗、谵语随之消失，人也清醒起来，眼珠不再直视，精神灵动。

大承气汤中的任何一味药单用都不会那么剧烈、猛撞到不可控，但是四味药组合到一起那可不一般了，构成了如狼似虎的开山将军，所以临床上我们应用大承气汤当慎之又慎。

记得更有趣的是，由于小伙子家庭条件太苦，见药这么有效，深感浪费可惜，想把剩下的半剂药也吃了，我坚决地说“不行，若喝了准坏事”！

看完了今日的医案，我们赶紧学习一下伤寒论中的相关条文。

今日讲课：

原文：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。（《伤寒论》208）

讲解：仲师对承气汤的使用格外慎重。这一条对大小承气汤的使用一口气介绍了三种情况：

一、虽也具备些承气汤证，如七八日不大便，汗出也多，但仅微发热，且有轻微恶寒，这时表证未解是万万不可用承气汤的，要待表证完全解除，身有潮热时，才能考虑承气汤。

二、仲师着重介绍大承气汤的必备之症。

他说好几日不大便了，注意这个大承气汤是“脉迟”。只恶热、不恶寒、汗出多、腹满胀而喘、身重，这就具备了大承气汤应该有的症状了，但是仅这样还不行！必待热势汹涌、发作有时、汗出蒸蒸、尤其手足汗出不断才可用大承气汤以荡涤邪热。

这里要重点说明的是，大承气汤绝不是为大便干硬进行通便而设，而是通过泻下通便，达到荡涤邪热的目的，大家学习时，一定要明确这点。

三、假如只是“腹大满不通”，也就是几日不大便，汗出也较多，其热不潮，就用小承气汤微和胃气即可，切勿误用大承气汤大泻下。

原文：阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。（《伤寒论》209）

讲解：既然冠以阳明病，发热也呈潮热型，再加大便硬，已初具大承气汤证的特征，故曰可与大承气汤。

“若不大便六七日，恐有燥屎……攻之”，这里的“燥屎”与“攻之”，均是大承气汤的互換词，至于能不能用大承气汤，可先用小量的小承气汤试探服下，若腹中排出废气，证明可用大承气以下积滞。若是不排气，则不具大承气汤证，而是另有隐藏的玄机——根系太阴，此时当然不可攻，否则腹中必“胀满不能食，饮水则哕”，大便也必先硬后溏。

用了大承气汤后若还会发热、全腹满胀、大便又开始干燥而硬，再用小承气汤微和胃气就行。不具大承气汤证，万不可随意用之。

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