危危危，三系危急值竟然还是真的！
作者：徐奕胜
单位：赣南医学院第二附属医院检验科
案例经过
2020年11月13日下午班，住院部送来一患者的血分析标本，目测血液非常稀薄，第一印象：严重贫血？上机检测，sysmex XN-1000无法检测，提示标本量不足，这与自动分析进样模式未关闭血液吸样传感器有关。改用血细胞分析仪sysmex XS-800i手动吸样，三系（WBC、RBC、PLT）均出现危急值，如图1。
WBC 1.31×109/L（危急值），RBC 1.23×1012/L（危急值），HGB 33 g/L（危急值），MCV 83.7fL，PLT 11×109/L（危急值）。
图1
报警信息：幼稚粒细胞？左移？中性粒细胞减少，淋巴细胞减少，贫血，PLT异常分布，血小板减少。
查看细胞散点图确实打点少，排除血分析标本量不足，电联护士站排除同侧采血，排除仪器堵孔因素。生化管离心后，血清量非常多，而血液却非常少，如下图。
由于细胞散点图及直方图未发现有价值信息，结合血分析结果、生化管的血清量、排除同侧输液，猜测此标本很可能是一个真性的危急值。
想归想，实践才是检验真理的唯一标准。自己下到病房，除了采集患者末梢血外，也观察患者体貌特征，并询问家属相关情况。经患者及家属同意采集末梢血，发现该患者的血液如流水般稀薄，此时心中已有定数，重度贫血是真的。患者无法自行移动身躯，乏力症状明显。
回到科里复查末梢血，仍是三系危急值，排除仪器和采样因素，到底是什么原因导致的三系危急值呢？行推片染色镜检，如图2，白细胞非常少见，但即便是少见也从中发现了端倪。
（说明：红色框内为中性粒细胞核多分叶，且体积较大；黑色箭头为正常大小的中性粒细胞）
图2
转到高倍镜下，发现部分中性粒细胞确实存在核多分叶现象，如图3，染料细小渣子较多，与流水冲洗片子时间不足有关，切勿认为是血小板。
图3
莫非是巨幼细胞性贫血（MA）？但患者MCV 83.7fL（参考范围86～100fL）以及镜检未见体积较大的红细胞，似乎又与MA无法对应起来。
【形态建议】
白细胞减少，分类未见原始及幼稚细胞，部分粒细胞可见核多叶及大小不均现象，血小板极少见。
结论及建议：三系减少，未见原始及幼稚细胞，不排除再生障碍性贫血（AA）；中性细胞核多分叶现象较多见，建议行贫血三项进一步鉴别诊断巨幼细胞性贫血（MA），或行骨髓穿刺排除骨髓增生异常综合征（MDS）。
【辅助检查】
临床采纳检验科建议，加做贫血三项，如图4，叶酸结果3.28 nmol/L↓（参考范围10.40～42.40）。
图4
甲状腺功能：FT3 16.13pmol/L↑；男性肿瘤五项：TPSA 5.58 ug/L↑；肌钙蛋白T：正常。如图5。
图5
凝血五项：D-D二聚体1.0 mg/L↑，余正常，如图6。
图6
生化结果：γ-GGT 88U/L↑，TP 47.6g/L↓，ALB 28.3g/L↓，Crea 259 umol/L↑，BUN 19.59 umol/L↑，UA 596 umol/L↑，β2-MG 11.74 mg/L↑，TG 1.71 mmol/L↑，T-CHO 3.00 mmol/L↓，K离子 3.19mmol/L↓，Na 128.2mmol/L↓，Cl 88.8mmol/L↓，血清总钙 1.82 mmol/L↓，镁离子 0.43mmol/L↓，如图7。
图7
CT平扫：脑白质变性；考虑双肺感染；考虑右上肺陈旧性肺结核，请结合病史；考虑肝右叶囊肿，如图8。
图8
【病例特点】
进入电子病历系统，发现患者因“头晕、全身乏力半年，活动后呼吸困难、解黑便半月”入院。患者神志清楚，呼吸平稳，贫血貌，颜面苍白，双睑结膜苍白。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。
初步诊断：重度贫血，上消化道出血，支气管炎，急性肾功能不全。
【会诊记录】
接到检验科危急值报告后，请消化内科及肾内科会诊，协助治疗。会诊发现患者有长期饮酒史，患者贫血中，“三系”减少，其原因可能系长期大量饮酒不进主食，营养不良或造血原料不足引起，或骨髓造血功能异常引起。
患者有解黑便症状，每天量不多，不排除消化溃疡出血或肿瘤可能，给予大便隐血检查，并输血，病情稳定后行胃肠镜检查；其肾功能异常，不排除因贫血重，肾前性肾衰可能，输血后复查肾功能。
【鉴别诊断】
（1）巨幼细胞性贫血血象为大细胞性贫血（MCV增高，MCHC正常），RBC和HGB的下降不平行，RBC减少更明显。红细胞明显大小不等（RDW增高），形态不规则，以椭圆形大红细胞多见，着色较深，中心淡染区不明显甚至消失。
而本案例患者，HGB与RBC比值约为33，比较符合血红蛋白与红细胞比值≈30，两者下降速度比较平行。且RDW-CV和RDW-SD也还处于正常范围内，也未见红细胞形态异常。
（2）再生障碍性贫血血象以全血细胞减少、网织红细胞绝对值降低为主要特征，三系减少的程度各病例有所不同。贫血多为正细胞正色素性，少数为轻中度大细胞性。
（3）骨髓增生异常综合征（MDS）血象持续一系或多系血细胞减少，MDS的常见病态造血红系细胞核有核出芽、核间桥、核碎裂、多核、核多分叶、巨幼样变，粒系有核分叶减少（假性P-H）或不规则核分叶增多。且MDS的叶酸和维生素B12水平不低，用叶酸、维生素B12治疗无效。[1]
案例分析
1、我们知道解黑便所带来的慢性失血也会可以导致贫血，但本案例中患者三系危急值，特别是HGB达到重度贫血指标，解黑便症状可以考虑消化道出血、溃疡、肿瘤等，但只能算是“帮凶”，极大的促进了HGB下降，而真正的“凶手”还不在这。
2、其次，血常规中MCV处于正常范围，且红细胞直方图未见明显异常，虽然患者的叶酸下降和中性粒细胞核多分叶，但也不考虑巨幼细胞性贫血是“真凶”。
这是因为临床上常根据病因不同对巨幼细胞贫血进行分类，常见的有营养性巨幼细胞贫血、恶性贫血、酶缺乏所致巨幼细胞贫血和慢性溶血性贫血、恶性病时的巨幼细胞增生症。[2]
患者叶酸下降，叶酸缺乏的原因有[3]：（1）摄入减少，主要原因是食物加工不当，如烹饪时间过长或温度过高，破坏大量叶酸；（2）需要量增加：如妊娠期妇女、生长发育的儿童、白血病、肿瘤、甲状腺功能亢进等；（3）吸收障碍：腹泻、小肠炎症、肿瘤等；（4）利用障碍：抗核苷酸合成药物如甲氨蝶呤等；（5）叶酸排出增加：血液透析、酗酒可增加叶酸排出。
结合患者酗酒史，及自己下临床沟通，家属叙述患者进食少，极其喜好酒类。故综合考虑，患者血常规涂片中出现的中性粒细胞核多分叶现象是由于叶酸缺乏导致的巨细胞贫血，而叶酸缺乏正是长期酗酒引起叶酸排出增加。
所以，患者是叶酸缺乏所致的营养性巨幼细胞贫血，这是表象。
3、有老师会问了，那真正的“凶手”在哪呢？
患者三系下降达危急值水平，血涂片未见原始及幼稚细胞，可考虑急性再生障碍性贫血伴随酗酒导致的叶酸排出增多引发的营养性巨幼细胞性贫血，以及极少见的恶性贫血所导致的营养性巨幼细胞性贫血。关于恶性贫血导致的巨幼细胞贫血，可查看之前的文章《由MA深挖出一例恶性贫血》。
在全国临床检验操作规程第4版中，有介绍到两个比较特异的辅助诊断恶性贫血的指标：抗胃壁细胞抗体检测（A--PCA）、抗内因子抗体（A--IFA）。
后期追踪得知患者家属拒绝骨髓穿刺，未做胃肠镜检查，临床只能进行输血、护胃等相关治疗。
总结
综上所述，该患者三系均出现危急值，虽然涂片看到核多分叶现象、叶酸下降，却是营养性巨幼细胞贫血，该表面现象很容易骗过检验人员及临床医生，而真正的“凶手”却应该考虑急性再生障碍性贫血或恶性贫血。
在工作中，应当全面的综合分析患者所有症状及结果，避免出现以偏概全现象。
【参考文献】
[1]葛均波,徐永健,王辰.内科学第9版[M].北京,人民卫生出版社,2018:566
[2]夏薇,陈婷梅.临床血液学检验技术[M].北京:人民卫生出版社,2015::228-230
[3]葛均波,徐永健,王辰.内科学第9版[M].北京,人民卫生出版社,2018:554