肩峰下撞击和肩袖撕裂的关节镜下治疗

　　肩袖撕裂的病因包括创伤、退变和感染等，它是引起肩关节疼痛和功能障碍的常见原因。好发于45岁以上的成年人。治疗方式包括保守治疗、切开修补术、小切口切开修补术以及全关节镜下修补术。

　　关节镜下修补术的手术适应症包括：症状性肩袖撕裂(疼痛和功能障碍)、非不可修补的巨大肩袖撕裂，但是也必须考虑一些其他因素如：病人的全身情况能否耐受手术，病人的对要求和期望值，医生对术后功能恢复情况的评估，是否合并有骨关节炎或肱骨头的明显上移等。

　　关节镜下修补的禁忌症包括：感染活动期，永久性神经支配缺失，严重的盂肱关节骨关节炎等。相对禁忌症包括：修补术后预后不良或不可预知，冈上肌和冈下肌严重萎缩脂肪化<75％，病人术后不能配合进行康复训练，以及肱骨头有明显移位并有影像学的骨改变。

　　手术的体位可根据个人爱好选择沙滩椅位后侧卧位，侧卧牵引时牵引重量大约5-10磅，患肢外展40°，前屈20°，术中尽量应用加热毯以防止低体温发生。麻醉方式可选用肌间沟麻醉、全身麻醉、或两者配合使用，单纯使用肌间沟仅适用于手术时间短，病一般情况好的病人。如果手术时间长，患者术中可能颈部水肿明显，易引起呼吸道不畅，并且术中需要控制血压于90-110mmHg之间，推荐使用全身麻醉。

　　手术中除了需要常规关节镜系统、磨钻、刨刀、射频外，还需要有注水加压泵系统，注水压力应控制在50～70mmHg，手术时间控制在2小时以内，以免出现组织的过度水肿。另外应有各种角度的过线器可供选择和使用，现在各公司都有自己特点的过线器可供选择，如Arthrex公司的BirdBeak，Scorpion过线器，Viper过线器等。Linvatec公司的缝合钩，Depuy Mitek 公司的，另外，手术中一个好助手是非常重要的。现在有各种缝合锚钉可供选择，金属的、塑料的、可吸收的，并且可根据不同的部位、不同的骨质量和空间大小可选用不同的直径大小的锚钉。

　　不同设计的锚钉其抗拉拔强度有着很大区别，Barber2003年测试的几种锚钉在干骺端骨皮质内的抗拔出强度如下：Twinfix AB485N，Twinfix Ti 5.0 448N，BioCorkscrew 5.0 222N，BioCorkscrew 6.5 181N。缝合锚钉所使用的缝线今年也有了长足的发展，由过去的爱惜邦缝线发展到现在的Fiberwire，MaxBraid，Orthocord，UltraBraid等等，同样直径的缝线的抗拉力几乎增加了1倍，由缝线断裂引起的肩袖修补失败的几率也越来越低。另外关节镜下的打结技术也会影响术后肩袖固定的强度。

　　缝合方法的选择上，我们常用的有单纯缝合、褥式缝合、边边缝合、镜下的Mason Allen等，体外的生物力学测试结果显示：褥式缝合法的抗拉力为228N，而改良的Mason-Allen法为168N。在固定方式上，镜下缝合由过去的单排缝合固定渐发展趋向于双排固定法，甚至有人提出了三排固定的方式，双排固定可以增大腱骨接触面积，和接触压力，促进愈合，但不同方式效果的的文献报道各不相同。大多数回顾性研究报道单排和双排固定的临床结果没有显著差异。一前瞻性随机研究显示，40例单排，40双排，无临床差异(Andre G, Arthroscopy 2008, Italy)。

　　生物力学研究测试双排固定直到5000循环才有失败，而单排固定仅承受798.3±73.28 循环(Steven W. MeierArthroscopy 2006)。对肩袖足迹覆盖率的研究显示单排固定有52.7％未覆盖，而双排固定可以达到完全覆盖(Paul C. Brady Arthroscopy 2006)。目前推荐单排固定用于部分撕裂或小撕裂，双排固定用于大型撕裂

　　关节镜下松解在手术操作中是非常重要的一步，尤其是对镜下大型肩袖的修补时，必须充分的松解，如果喙突尖与肩胛下肌的距离小于7mm，应考虑喙突尖部成形。而对于肩峰是否必须行肩峰成形术目前仍存在争议，肩峰成形术可减弱三角肌的止点，并在肩峰下的骨创面和修补的肩袖间形成瘢痕，但是如果肩峰有明确增生、骨赘、肩峰下撞击症者，应同时行肩峰成形术。

　　肩袖修补后有诸多因素影响其愈合，如缝合锚钉植入的角度和深度，如果外倾角过小，深度过深，缝合锚钉易被拔出和松动。术中充分的松解粘连，可减小缝合后的肌腱张力。对腱骨结合面的充分准备(清创肌腱边缘，准备骨床至出血等)也可促进愈合。采用不同的缝合方式增大腱骨接触面积和压力，以及术后相对保守的康复训练都会促进肩袖的腱骨愈合，从而减少失败率。