常用关节腔穿刺方法技巧大全
2021-04-18 14:08:21
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感染性关节炎、关节肿胀。
关节创伤，关节积液、积血。
骨性关节炎、关节积液。
关节腔内药物注射治疗。
不明原因的关节积液。
关节腔穿刺的禁忌症
穿刺部位皮肤有破溃、有感染等。
有凝血机制障碍、出血性疾病等。
严重的糖尿病、血糖控制不好。
非关节感染病人，有发烧，有其它部位染病的感灶。
关节肿瘤。
血友病关节炎。
反复治疗2-3次无效患者。
体弱或全身情况欠佳，肝肾功能不全者。
关节腔穿刺操作方法
1、穿刺人员应严格无菌操作，戴口罩帽子、无菌手套。
2、病人局部皮肤准备，穿刺点标记，碘酊和酒精消毒，范围为以穿刺点为中心的5cm半径或全关节表面。
3、穿刺点局部皮肤及皮下组织麻醉（1－2％利多卡因），麻药不要打入关节腔，以免影响滑液检查结果。
4、穿刺时，左手固定关节，右手操作。
5、可用7号针头注射麻药和穿刺及抽液、打药，抽液较多或积液粘稠时换12号针头。
6、穿刺顺利时可感觉到关节囊的突破感，如不顺利或有骨性阻挡时，可以改变方向或穿刺点。尽量避免反复穿刺。
7、打药前应把关节液抽尽，关节液应做仔细的肉眼观察，并留1－2管作化验。
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8、拔针后局部再消毒，1－2天减少运动，根据情况是否加压包扎。
9、皮质激素注射时应注意：一次注射不要超过2个关节，一个关节短期内注射不要超过3次，怀疑有感染时禁忌使用。
10、对关节穿刺的记录：穿刺时间、部位、关节液的量、颜色、送检项目、所注射的药物及剂量等。
常用药物
臭氧：具有消炎、止痛的作用
臭氧（O₃ ）是一种由三个氧原子组成的强氧化剂，常温下半衰期约20 min，易分解和溶于水只能现场生产，立即应用，是一种淡蓝色有特殊臭味的气体，与O₂相比O₃ 比重大，该作用在瞬间完成没有永久残留。Richelmi等报道，可以应用医用O₃ 治疗腰肌劳损、颈腰椎间盘突出，Gjonovic等报道对肩关节囊损伤导致顽固性疼痛的患者。采用局部注射臭氧。结果67％的患者疼痛得到了很好的控制，而且关节功能也得到了恢复。Kotov基于以上原理，给68例偏头痛患者静脉输入浓度为1.2 μg／ml的臭氧化生理盐水，治疗后的3～5个月，58％的患者症状消失。
症状即使复发，头痛的程度也比以前减轻。医用臭氧治疗关节疾病的原理可能为：当臭氧被注射进关节腔后，立即与关节滑液中的生化分子（如蛋白等）发生反应，产生ROS，LOPs（lipid oxidation productions），引起如下作用：（1）灭活或抑制蛋白水解酶和炎性细胞因子，减轻炎症。（2）诱导抗氧化酶：超氧化物歧化酶，谷甘肽超氧化物酶的产生。使间质细胞和关节软骨合成增多。
关节腔内注射自医用臭氧治疗仪，该仪器以医用纯氧为原料，将其与医用氧气瓶连接，注射前调节医用纯氧输出量为4～5 L/min，调整O₃ 输出浓度25～35μg／ml，打开电源开关约15 s后即可嗅到臭氧的气味，用注射器收集O₃。抽取浓度为25～35μg／ml的医用臭氧1-20 ml（注意不要用力抽吸注射器防止空气混入），注射完毕后，嘱患者保持关节放松，休息15 min左右，然后轻微活动关节，轻者治疗1次，重者1周后可再次关节腔内注射35μg／ml的医用臭氧5-20 ml。有关节积液时，先行抽吸积液。治疗前仔细询问病史，身体条件不允许或精神异常者；对臭氧过敏者、甲亢及G-6-PD 缺乏症患者为禁忌证。注射完毕后用无菌纱布包扎针眼，主动或被动活动膝关节数分钟。
膝关节腔内注射治疗
膝关节解剖
膝关节囊、韧带和肌腱附着点,神经分布较为密集。许多神经分支深入到膝关节腔内的软骨、滑膜和软骨下血管。许多无髓鞘神经未梢感受器还与血管走行共同分布于关节囊、滑膜和关节脂肪垫。
当关节退变、运动过力或创伤,使得关节腔内乳酸、组胺、缓激肽、前列腺素和神经肽等被激活,从而病人关节疼痛加重。滑膜炎能够引起神经末梢化学性刺激疼痛,同时膝关节腔内出现大量关节腔积液，压力增加,膝关节肿胀。
▲：正中矢状切面
（一）膝眼穿刺法
患者仰卧屈膝45度，确定髌骨下外、内侧缘凹陷处。皮肤常规消毒，作局麻皮丘，用3cm长、7号短针，连接含有3ml空气的注射器。于凹陷处刺入2～2.5cm，注气无阻力，即可注入药3～5ml。膝关节积液患者可将关节液抽出，当抽尽后，回注药物适量。
膝关节腔内注射操作
▲：左-膝关节腔进针点；右-膝关节周围进针途径
▲：外侧观膝关节内阻滞穿刺部位示意图
（二）上方穿刺法
患者仰卧，膝关节伸直，以膑骨上缘的水平线与膑骨外缘（或内缘）的垂线的交点为进针点。皮肤常规消毒，用7号针头，自穿刺点向内下方（或外下方）刺入关节腔。回抽无积液后注药5ml。如果有关节积液，则应将积液抽尽，然后注入适量的药物。
（三）适应症
退行性膝关节炎，关节滑膜病变，膝关节腔滑膜炎积液，膝关节腔化脓关节腔冲洗。
肩关节腔穿刺方法
肩关节周围炎的原因与病变
构成关节的骨与软骨、腱与韧带的老化，腱板、关节腔与滑膜等肩关节周围炎的组织产生炎症是发病的主要原因。
产生炎症的肩峰下滑液腔与关节腔的肌肉组织，骨粘连，粘连和疼痛限制了关节活动。
肩关节周围炎的炎症部位
▲：肩关节（前面观）
肩峰下滑液囊、肩关节腔内、肱二头肌长头腱鞘内。
肩关节
（一）前方进针法
上肢轻度外展外旋，肘关节屈曲位。用6号针头，自肱骨小结节与肩胛喙突的中点，或喙突顶端外下方1～2cm处垂直进针直至针尖进入关节腔内。回抽无积液即可注入药液。如果回抽有积液则应将关节积液抽净，然后再注药。
肩关节（盂肱关节）
（二）外侧进针法
进针点操作方法：
令患者肩关节外展，使上肢与躯干成90度，在肩关节上由于三角肌外侧部分收缩，形成两个窝，前方的一个位于肩峰与肱骨大结节之间，定点后，令患者上肢自然下垂，皮肤常规消毒，用5号齿科针头与穴位外侧皮肤呈约60度夹角，刺入皮肤、皮下组织、三角肌、三角肌下滑囊、冈上肌，穿过关节囊，进入关节腔，抽吸无积液即可注药5ml。抽吸如有积液则应将积液抽净，然后注药。
▲：进针层次
注意事项：
针头刺入关节腔内，应嘱患者不可活动上肢，以免弯针、折针。
（三）后方进针法
进针点操作方法：
患者取端坐位，上臂内收，腋后纹头直上，肩胛冈肩峰下缘，用手按压有凹陷，为进针点，皮肤常规消毒。用5号针头直刺：针头向前刺入皮肤、皮下组织、冈下肌。针头前方布有肩胛上神经、动脉。继续进针可进入肩关节腔。回抽无血无液注药5ml。
肩关节（盂肱关节）：
后侧入路：由于操作时远离患者视线，因此更适合患者。患者手臂内旋内收交叉过胸前搭至对侧肩部，可以使肩关节充分打开。针从肩峰后外侧角的下方（1~2cm）向喙突顶端方向刺入，进针2~3cm即将进入关节腔。
▲：肩关节注射后侧入路
▲：左-进针点；右-进针层次
进针点操作方法：
患者垂肩，在肩头部肩峰后缘直下约2寸，当肩峰与肱骨大结节之间；定位后再垂肩，可先用手指探摸肩峰后下缘骨缝以引导进针。
患者垂肩位，皮肤常规消毒，用5号齿科针头与皮肤垂直进针，穿过皮肤、皮下组织进入三角肌内，支配该区的神经是锁骨上神经的皮支，深刺时针尖可进入肩关节囊内，针尖正对肱骨解剖颈的后上方。深层关节囊周围有腋神经及旋肱后动静脉的肌支和关节支。回抽无血，无积液，缓慢推注药物5ml。
注意事项：
关节腔内注射速度应慢，药量应适当，以免造成关节囊破裂。
肩峰下滑囊注射入路
肩峰下滑液囊就是腱板与肩峰之间的滑液囊，具有帮助腱板滑行的功能，肩峰下滑液囊的大小因人而异，当上肢下垂时约形成1cm的空隙。先触知肩峰外缘与肩峰角并确定与腱板之间的空隙，针以30度仰角从稍后方在肩峰的下面刺入，进针2～3cm即进入肩峰下滑液囊。
肘关节腔穿刺法
▲：矢状切面
（一）后侧进针法
进针点操作方法：
患者屈肘90度，在肘尖(尺骨鹰嘴)直上1寸凹陷处，即肱骨下端的鹰嘴窝中为进针点，皮肤常规消毒，用5号齿科针头垂直刺入皮肤皮下组织，进入肱三头肌腱回抽无血可注药3ml。继续进针可穿破关节囊进入关节腔，当穿过关节囊时有轻微的突破感。回抽无血，无积液后注入适量药物。
▲：左-进针点；右-进针途径
（二）鹰嘴内侧进针法
进针点操作方法：
患者前臂屈曲至90度，在尺骨鹰嘴与肱骨内上髁之间的凹陷中，当肱骨尺神经沟处，为进针点。先用手指在皮肤表面摸到尺神经，以引导进针，皮肤常规消毒。
1、直刺：
（1）尺神经注射：用5号针头正对尺神经，垂直刺入皮肤，皮下组织，缓慢进针约1cm左右，刺中尺神经，出现触电样异感则稍退针，回抽无血注药3ml。
（2）肘关节腔鹰嘴内侧穿刺注射：为了防止尺神经损伤，可先用左手拇指或手指指甲拨开尺神经，然后用7号针头刺入皮肤、皮下组织，越过尺神经、尺侧上副动静脉，刺入肘关节腔内，穿入时有轻度突破感，抽出积液后，再进行药物注射。
2、斜（平）刺：
针对肘管注射，用左手拇指与示指固定尺神经，用5号针头刺入皮肤、皮下组织并与尺神经平行向心推进，当出现向小指放射异感时，停止进针，回抽无血，注药1～2ml，并用拖曳注药法退针;使肘管内充满药物。
注意事项：
关节腔穿刺时，应避免伤及尺神经或关节软骨。注药量应适当，以免引起肘管内神经卡压加重。
腕关节腔穿刺法
进针点操作方法：
患者伸前臂俯掌，在腕背横纹水平线上，指总伸肌腱尺与小指伸肌腱之间，为进针点。进针前先背伸手指，可摸到腕背横纹处指总伸肌腱的运动，在指总伸肌腱尺侧可摸到凹陷，以帮助定位。
▲：进针点
皮肤常规消毒，用5号针头垂直刺入皮肤、皮下组织，通过指总伸肌腱与小指伸肌腱之间，达关节骨缝中，针尖进入关节腔内。抽吸无积液后注入药液3ml。
髋关节穿刺法
（一）大转子尖端进针法
患者侧卧位，患侧在上。在股骨大转子尖上方为穿刺点。皮肤常规消毒，用7号长穿刺针刺入，并徐徐沿股骨颈上缘骨面向上方髋臼进入，至髋臼关节囊外，回抽无回血后，即可注射少量药液；再继续进针穿过关节囊进入关节腔。
▲：髋关节腔大转子尖端穿刺途径
（二）前路进针法
患者仰卧位，在腹股沟韧带下2cm与股动脉外侧2cm的交点处面为进针点。皮肤常规消毒，用7号针头垂直进针达骨后，稍退针，此时针尖在关节腔内。
（三）后路进针法
患者俯卧位，或侧卧位，患侧在上。于大粗隆中点与髂后下棘连线的中、外13。交界处为进针点。用7号针头垂直或稍向上刺入，至骨面后稍退针，此时针尖在关节腔内。
▲：左-髋关节腔前路穿刺途径；右-髋关节腔后路穿刺途径
临床应用：
主治股骨头坏死、髋关节炎、髋关节类风湿性或强直性关节炎、髋关节痛、髋关节活动不灵、髋关节暂时性功能障碍、髋关节外肌肉痉挛、创伤性髋关节痛。
注意事项：
1、大转子前进针法，应防止药液注入血管内或误伤神经(坐骨神经、股神经)。
2、针尖进入关节腔后，不要伤及关节软骨。
3、不要将激素类药物注入，以免损伤软骨内蛋白多糖合成；造成股骨头坏死。
4、注意无菌操作。
踝关节腔穿刺法
（一）前侧进针法
进针点操作方法：
患者仰卧或正坐，在足背踝关节横纹中央，令患者翘拇趾时拇趾长伸肌腱明显隆起，在拇趾长伸肌腱外侧与趾长伸肌腱之间的凹陷中为进针点。
▲：进针点
皮肤常规消毒，用5号针头直刺入皮肤、皮下组织、小腿十字初带，针体通过拇趾长伸肌腱与趾长伸肌腱之间，针尖正对足背动静脉的主干及腓深神经的足背支。回抽无血注药3ml，然后用拖曳注药法退针。必要时可继续进针穿过关节囊，进入关节腔内。若关节内有积液，可用空针管抽液，然后注入适量的药液。
注意事项：
1.注意穿刺针不要伤及血管、神经。
2.当无指征时，勿穿入在节腔内以免伤及关节软骨。
3.关节腔内注射尽量少用激素药物。
（二）外侧进针法
进针点操作方法：
患者正坐或仰卧，在外踝后方，当外踝高点与跟腱之间凹陷中，为进针点。皮肤常规消毒。
1、斜刺
（1）用5号针头向前内侧进针，刺入皮肤、皮下组织、进入腓骨外踝与跟腱之间的结締组织内；回抽无血，注药5ml。如果继续深入可进入踝关节腔，抽吸无积液后注入药液。
（2）用5号针头向跟腱止点进针，可进入跟腱下滑囊；回抽无血、无积液，注药2~5ml。
2、直刺：也可直接穿过跟腱。
（三）前外侧进针法
进针点操作方法：
患者正坐、侧卧或仰卧，在足外踝的前下方凹陷中为进针点；可用手按压寻找痛点，以帮助进针。
▲：进针点
皮肤常规消毒，用5号齿科针头向内下刺入皮肤、浅筋膜、穿过十字韧带经外踝前方进入附骨窦，刺入踝关节囊，回抽无血，无液后，注药5ml。
关节滑液分析
关节滑液：位于关节腔内，是血浆的超滤液，与滑膜衬里细胞分泌的具有粘性的透明质酸混合而成，对关节起润滑和保护作用。
关节滑液的观察内容：
1、滑液颜色和量
2、透明度
3、粘稠度
4、凝固情况（自发凝集和粘蛋白凝集实验）
关节滑液的观察
关节穿刺血性滑液的鉴别：
关节穿刺有时碰到血性滑液时，单凭肉眼难以区分。
以下几点有帮助：
1、观察血性成份流出情况，若为穿刺引起，则血液分布不均匀，且越抽量越少。
2、更换穿刺部位出血消失。
3、穿刺出血时，血细胞比重低。
4、穿刺引起的出血常自发凝固。
穿刺滑液的处理：
1、非抗凝管：观察颜色、透明度、量、粘稠度、凝固性等（>2ml）。
2、无菌管：细菌培养（>2ml）。
3、抗凝管：常规检查（>2ml ）。
正常滑液中白细胞极少，一般少于0.05×109/L。
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