[转载]黄煌-肾气丸的方证及其应用
一、金匮肾气丸的误用 为什么要说这个话题呢？因为临床上这张方误用的非常多。名气很大，是补肾阳的一张著名方剂，但是由于肾虚概念模糊，现在这张方被误用的频率还是非常高的。我在临床上经常碰到一些年轻人精神萎靡、没有力、早泄阳痿，就说自己肾虚，吃六味地黄丸、金匮肾气丸，他们怎么来辨别使用的？就是根据怕热怕冷，如果口干舌燥就吃六味地黄丸，如果怕冷、手脚冷等就吃金匮肾气丸。但是这个人长得怎样？长得炯炯有神，头发根根竖起，脸上油光锃亮，脉弦滑有力，如果做腹诊，腹主动脉往往非常有力。这种体质怎么能吃六味地黄丸，尤其是金匮肾气丸！但是很多人认为这是肾虚，而且现在肾阳虚肾阴虚的概念铺天盖地。这种问题其实早就有了，也不是现在的人才会出现。我在八十年代曾经读过徐灵胎的一本书叫《医贯砭》，是他对赵献可的《医贯》批判性的创作。《医贯》是讲命门学说的，特别强调命门火衰，用的是八味丸，就是金匮肾气丸；阴虚，肾水不足用六味地黄丸。徐灵胎在《医贯砭》中说：“细读此书，何必潇潇然著成书卷。”他说只要两句话就可以概括这本书的内容，阴虚用六味，阳虚用八味足矣。读者也不必要把这本书读完，只要记两张方就行了，用调侃的语言说：“千圣之妙诀已传，济世之良法已尽，所以天下庸医，一见此书，无不狂喜，以为天下有如此做名医之捷径，恨读之犹晚也。”原来读中医这么方便，只要记住阴虚用六味，阳虚用八味就可以了。徐灵胎说：“杀人之法，从此遍天下矣。”就是说，这种观念带来的问题就是导致我们千古相传的良方妙法都无需传承，这样医学就没有了规矩，医生就是杀人的人。所以当时他专门对赵献可的文章逐字逐句进行了批判。看了《医贯砭》这本书，我震动很大，因为我原来也是这个思路，六味地黄丸肾阴虚，八味丸肾阳虚，那时候我也这么用。徐灵胎说，八味丸，就是金匮肾气丸，其实是一张通肾气利小便的方子，不是泛泛的温阳补肾。每张方都应该有功效主治，不是泛泛的按照阴虚阳虚简单的去概括病情。这就是我们在用方选药的时候一定要对方证和药证有所理解。下面我就和大家说说金匮肾气丸的方证和临床应用。 二、金匮肾气丸的方证和临床应用 金匮肾气丸，是由八味药组成的，用量最多的是干地黄八两。山药四两，山茱萸四两，这两个有补益作用。牡丹皮三两，茯苓三两，泽泻三两，还有两味用量较少的，桂枝一两（张仲景时代的桂枝应该是肉桂，所以现在我们要用肉桂），炮附子一两。这八味用蜜做出丸药，用酒送服。这张方，张仲景是如何用的，金匮肾气丸的经典方证是什么？这是我们学习经方的基本出发点。在仲景书里，有关于方证条文的记载，是前人使用这张方经典的结晶，蕴含着经方使用的密码，所以要很好的去体会它。在解读方证时，我经常用关键词法，就是将原文中的出现频率较高、有特征性的词语拎出来细细去体会理解。 金匮肾气丸经典方证的关键词，第一个关键词就是虚劳。虚劳，是一个古病名，虚就是消瘦，劳就是乏力。所以虚劳就是一种慢性的虚损性的疾病，病人可以出现肌肉萎缩、皮肤干枯、体重减轻，同时出现精力的衰退。虚劳在临床上还是比较多见的，尤其是一些慢性的虚损性疾病，也可以在一些老年人中见到。所以肾气丸是一张理虚方，可以治疗虚劳，也是老年人常用的调理方。现在门诊老年群体非常多，常用到肾气丸，但也要注意，是消瘦的、虚弱的老年人。所以肾气丸在虚劳病篇里是古时候治疗虚劳的一张配方。 经典方证的第二个关键词：腰痛。仲景反复提到腰疼这个词。腰痛主要指腰背及两下肢出现疼痛、麻木、步履乏力等，如糖尿病足、老年人腰椎病出现的骨骼退化、变形、骨刺等，也有使用肾气丸的机会。 第三个关键词是少腹拘急和少腹不仁。这两个词与少腹都有关系，所以放在一起作为一个词。少腹拘急是指小腹部的腹肌比较硬，但重压缺乏抵抗力，中空感，这是肾气丸重要的腹症，有的人还会出现小腹部发冷，胀痛，喜按。少腹拘急应该与局部供血不足有关。肾气丸能改善盆腔、腰及下肢的供血，其中的肉桂、丹皮都有活血通阳的作用。少腹拘急做一下延伸，如男性出现睾丸痛，女性出现阴道抽痛，就是生殖器的疼痛、不适感，也可看作少腹拘急的范围。另外，少腹不仁，不仁就是麻木不仁，下腹部有种无力感，做腹诊可以摸到其下腹部的腹壁非常柔软松弛，摸上去没有任何的抵抗感，空空软软的像棉花，尤其在下腹部，气海、关元这个部位特别的软，病人也会出现大小便无力，大便拉稀或者排便无力，还有男人出现性功能不良。肾气丸吃了以后会使下面有力，小便有利，男人性功能恢复。少腹不仁跟少腹内压力低下有关，比如膀胱压力不足、尿道压力不足、腹壁肌肉松弛等。所以少腹不仁和少腹拘急构成了肾气丸里面非常重要的一个客观指征。肾气丸主治的部位在少腹部。和后世空泛的讲阴虚阳虚，脾虚肾虚的说法不一样，古代在叙述某张方证的时候往往有具体的部位，就是在人体的身上能指明主治的部位区域，像肾气丸主治的区域就是少腹部。 第四个关键词是小便不利。小便不利在《伤寒论》、《金匮要略》中出现的频率是非常高的，很多方证都会提到小便不利，比如四逆散、五苓散、柴胡加龙骨牡蛎汤，小便不利出现的方式非常多。肾气丸的小便不利有哪些特点？首先多尿，原文以饮一斗，小便一斗。第二种情况是小便不畅，排不出来。最典型的就是张仲景讲的转胞，就是尿潴留，想尿尿不出来，肚子里胀胀的，排出不畅。肾气丸能利小便，能解决尿潴留。现在临床看到一些频尿，小便少，浮肿或者甚至出现腹水，都可以看作小便不利的延伸。 请大家注意，原文中还讲到一些其他的病，称之为 或然证 ，可能有，可能没有。这种或然证是经方方证的又一种特殊表现形式。金匮肾气丸虽然没有用这种形式来表现，但是通过原文可以看到它主治的病是不少的，因为 或然证主要指方所主治的一些疾病 。 《金匮要略》中就肾气丸所治的疾病专门谈到这几种： 1 消渴，尤其是男子消渴，多饮多尿，相当于现在所讲的糖尿病，尿崩证也属于消渴。消渴的提出，提示我们在糖尿病的治疗中也可以使用金匮肾气丸，同时也提示适用金匮肾气丸的人可能会有口渴。 2 可能用在短气，"夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之"，短气可以看作肺系疾病，也包括一些心血管疾病，病人咳喘，动则气喘，就是胸闷气短的表现，现在可以用来治疗肺气肿、支气管哮喘，包括一些心脏病。 3 可以用来治疗转胞 ， 就是尿潴留、排便不畅。 4 还有就是脚气 。 脚气这个病不是我们所讲的香港脚、脚癣，是 维生素B1缺乏症 ， 在隋唐时多见，当时可能是常见病、多发病，临床表现一是可以导致下肢无力发麻，由于B1缺乏，导致下肢神经炎症，出现无力同时还可以出现浮肿，甚至影响到心脏，所以常见到下肢浮肿到全身，甚至心包、胸腔、腹腔里都有积液。 虽然在或然证中，张仲景只是提到了消渴、短气、转胞及脚气等，临床上看肾气丸主治的病种还是非常多的，主治疾病谱还是非常广的。很多经方不仅是治病的，还可以调理体质状态，我们也可以把这种方看作是调体方。一般这种方的或然证就比较多，涉及范围比较广，就需要我们对适用于这张方的人体特征进行观察，并加以注解。这就是我经常讲的药人、方人的问题，就是每张方、每味药都有适应它的人体体质特征，临床上也是根据体质特征来寻找这张方的适用机会和范围。 三、肾气丸人/体质的特点 我们把肾气丸的适用人群叫做肾气丸人或者肾气丸体质，这种人有什么特点？下面我把肾气丸人的外观特征、腹证还有一些常见症状、疾病说一下。 肾气丸人一般脸色偏黑，黑的像包公，也有脸红的像关公，所以有二公脸，尤其在适用于肾气丸的老年人中特别多见，要么黑要么红，但这种黑、红没有光泽，皮肤干燥，或者有浮肿貌，或者显得松弛。脸黑古时候就发现和地黄证有关系，很多人看到脸黑经常会用到地黄，当然地黄颜色也是黑的，像《医宗金鉴》中有九味地黄丸，就是用来治疗骨瘦如柴、面黑黎，《圣惠方》中也有用生地黄和枸杞子做成酒来治疗脸黑。但是光有黑脸、红脸还不够。 肾气丸还有一个大肚子，大在下腹部，脐腹部往往很大，又松又软，就是看到有的老年人的肚子往下坠的感觉。体型就是肚子大，四肢比较细，尤其下肢，给人感觉上身大，下身细弱。而且下腹部除了松松软软还有不适感，你问他小肚子有什么不舒服，有的人会说小肚子有点隐隐胀痛、不舒服，但是摸的话是软的，有的人硬一点，但里面还是空的。 还有一个特点，就是食欲旺盛，这是肾气丸人重要的特点之一。他们尽管全身不适，食欲仍是旺盛的。地黄这味药对于食欲不振的人是用不进的，地黄能抑制食欲，对那些特别能吃的人才能用地黄。所以我们一般询问病人的食欲，如果食欲不振，或肚子经常胀，或大便拉稀腹泻，肚子经常咕噜咕噜，或喝了水后水下不去，有振水音等，肾气丸就不太适合，就是要用的话，地黄的量要适当减少。 还有从病人的主诉来看，常有头昏、胸闷、口干、气短、心慌等，归纳一下，发现以上半身、头面部症状为主，给人以上冲的感觉。有的辨证热证，有的辨证风，有的辨为肝阳，所谓的上实。也有人下半身的不舒服，甚至为下虚，比如腰痛、两腿无力、局部下半身发冷，其中多见的有小便问题，小便无力、尿失禁、夜尿频多。小便能不能排出，有没有力，是肾气充旺的一个重要标志。小时候小便非常有力，说明肾气非常充旺，而老年人尿不远，甚至滴到裤裆里，小便余沥，这就是肾气不足。金匮肾气丸专门治疗小便无力，所以老年人前列腺疾病、膀胱无力、尿失禁都能用到肾气丸。下虚中间还有一条，性功能低下，包括男性阳痿、早泄可以看作是肾气丸证，但是注意是老年人才可以用。 作为客观指征的脉证和舌证，金匮肾气丸也有特征。脉大多数都很大，弦硬，空大，重按无力，轻按一摸就摸得到，多为动脉硬化，舌大多胖大，伸出来满口都是，舌质偏嫩，嫩红，也有偏暗的。 总结一下，中老年人偏多，尤其老年人，脸色偏黑或红，脸上肌肉松弛，无光泽，或浮肿貌；下腹部大而无力，松软；食欲旺盛；头面部、心胸症状较多，如胸闷心悸，气短，也可以出现口干；下虚症状非常明显，主要腰痛、无力，步履困难，发麻，发冷，小便往往出现问题，小便无力，男人性功能低下；还有胖大舌，弦硬空大无力的脉。这就是一个金匮肾气丸人。 这种体质老年人特别多，尤其是一些患有糖尿病、高血压、动脉硬化、前列腺肥大、肾功能不全的老年人。从人的角度描述了一个金匮肾气丸的方证，这仅仅是一部分，因为用经方要方证相应，这个"证"不是症状。现在很多人误解，把方证理解为对症状用药，这是错误的，我们方证相应的"证"是证据，而这个证据是由两部分构成的。一部分就是人，就是我们望闻问切看到的这个人是怎么样的；第二个就是这个方主治哪些疾病，所以说人（体质）＋病（主治疾病谱）才是"证"。方证相应要两手抓，一手抓人、体质，一手抓病，这个病有古代所讲的病，如消渴、虚劳，还有现代医学诊断的一些疾病。 四、肾气丸的主治疾病谱 哪些疾病用金匮肾气丸比较多呢？我们举一些例子，虽然每张经方的主治疾病谱还不是很清晰，资料还不够，尤其是古方与今病之间的联系，还需要大家在临床上摸索，下面就还不全的资料给大家介绍一下。 肾气丸主治的第一个疾病，肾虚，这个肾虚可以用"肾虚综合症"作为金匮肾气丸主治的第一个疾病，因为目前诊断标准还没有完全搞清楚，所以只能打引号。"肾虚综合症"从临床表现来看，出现虚劳病的一些特点，脸色发黑，浮肿，反应迟钝，发育停止，生殖功能下降等。现在内分泌科不少的疾病可以归到"肾虚综合症"的，如部分甲状腺功能减退，肾上腺皮质激素的副作用，尿崩症，醛固酮增多症等，可以看作"肾虚症综合症"，当然只是一部分，要符合肾气丸人的特点的才能用。 另外生殖泌尿系统一些疾病也可以用到肾气丸，如中老年人的阳痿早泄，男人出现的失精，女人出现的流产不孕、闭经等。这时候，年轻人并不一定要脸黑或脸红，不是非常明显，但也能用到肾气丸。 金匮肾气丸对老年男性的前列腺疾病有比较好的疗效，特别是前列腺肥大、慢性前列腺炎，特征就是尿频、尿不尽、尿无力、尿等待，甚至尿潴留等。老年人比较多，脸要红、黑，小肚子要松软或者拘急，食欲旺盛，这个用起来比较好。除了原方使用，也可以合用其他的一些方，比如桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸是一个活血化瘀方，五分之三的药在金匮肾气丸中。金匮肾气丸再加上桃仁、赤芍，就是两者的合方，对于有便秘、痔疮的，腰痛非常严重的，舌头紫暗的，肌肤甲错的，合用桂枝茯苓丸比较合适。还有一种在金匮肾气丸基础上加知母、黄柏，适合于尿痛、小便灼热，用起来比较好。另外，肾气丸可以治疗尿潴留，适用于非阻塞性的，如脊髓损伤、周围神经疾病以及药物、手术、麻醉等引起的尿潴留，如果是肿瘤、结石或者其他原因导致的阻塞性的尿潴留用起来就没有效果。 第四类疾病就腹水类疾病，腹水的原因非常多，肝性、肾性腹水，心脏病引起的，还有营养不良、肿瘤引起的腹水。临床上来看，肝病、肾病、营养不良引起的腹水效果比较好，可以用原方，也可以合上真武汤，或者加牛膝、车前子即济生肾气丸，这个方治疗腹水是不错的。 第五个疾病就是糖尿病，适合于肾气丸的糖尿病一般来说晚期糖尿病比较多，都是数十年的糖尿病患者，往往血糖控制不是很好，人显得干枯憔悴、脸色发暗，中老年人比较多，多数伴夜尿频多，口渴等。在用肾气丸治疗糖尿病时，大多数都损害了肾功能，以及出现糖尿病足，或者累及心脏、视网膜等，这时加牛膝、车前子，用济生肾气丸更好。 第六种就是老年性眼病，像老年人的青光眼、白内障、老年黄斑，视数变性，包括糖尿病性眼病，但是这些病都是非常难治的。在日本金匮肾气丸被称作八味丸，在老年白内障、青光眼中使用的机率比较高。 还有可以用来治疗虚喘。虚喘是中医的说法，就是心功能不全、肺气肿、支气管哮喘，可以使用金匮肾气丸，也可以在此基础上加生脉散，即加人参、麦冬、五味子配合。 还有值得我们重视的就是皮肤病，可以用来治疗老年人的皮肤瘙痒、干燥。老年人的皮肤由于血黏度高，局部的营养不好，或者血糖增高后出现的皮肤发黑、发红、干燥，局部可以出现苔藓化，甚至出现溃疡，而且溃疡不易愈合，颜色发暗发黑，肉是僵的。这种情况下可以使用金匮肾气丸，可以降低血糖、血液粘稠度，同时给皮肤营养，促使溃疡愈合。 国内国外，对肾气丸还有不少个案的报道，比如对肾结石也有用，变形性的膝关节炎、老年人的骨刺、骨质疏松、椎间盘突出、老年人便秘等都有用，应用的面非常宽。 五、最后两点说明 最后，大家要明确，肾气丸不是人人可以服用的保健品。现在由于肾虚概念泛化，有的人说到了一定年龄都是肾虚，不仅男人有肾虚，女人也有肾虚，导致补肾剂泛滥，这点我们中医是不认可的。每张方每味药都有它的适应证。肾气丸最适合的是一些老年男性的保健，但是也要有它的特征。老年人中间也有用大柴胡汤的，用三黄泻心汤的，甚至用黄连解毒汤的，对这些人就不大合适。所以对老年人保健也要辨体质。第二个要说明国内在卖的金匮肾气丸成药其实是济生肾气丸，里面是加了牛膝和车前子，有十味药。