国医大师颜正华：我治不同淋证的常用方剂
国医大师颜正华：我治不同淋证的常用方剂
小师妹 华医世界
图*国医大师颜正华教授
淋证，根据病因和症状特点，在临床可分为热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋等六证。其基本病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。颜正华教授是我国首批国医大师、临证治验甚众，尤擅长消化、呼吸、泌尿等系统病证的诊治。今天，小师妹分享的是其诊疗淋证的经验及病案三则，为临床优秀中医师提供参考与学习。
热淋
证见：小便频急短涩，尿道灼热刺痛，尿色黄赤，少腹拘急胀痛，或伴有发热，口苦，大便秘结，苔黄腻，脉滑数。治以清热解毒、利湿通淋。方以八正散加减。如大便秘结、腹胀者，则重用生大黄，并加枳实以通腑泄热；若腹满便溏，则去大黄；若伴口苦、呕恶者，可合用小柴胡汤以和解少阳；若湿热伤阴者，则去大黄，加生地黄、白茅根以养阴清热；若小腹胀满，加乌药、川楝子行气止痛；若头身疼痛、恶寒发热、鼻塞流涕，加金银花、连翘等宣透热邪。
石淋
证见：尿中时夹砂石，小便艰涩，或尿道窘迫疼痛，少腹拘急或腰腹绞痛难忍，痛引少腹，尿中带血，舌红，苔薄黄；若病久砂石不去，可伴见面色少华，精神萎靡，少气乏力，舌淡、边有齿印脉细弱。治以清热利尿、通淋排石。方以石韦散加减。
膏淋
实证表现为小便浑浊如米泔，沉淀如絮状，或夹有凝块，或混有血液，尿道热涩疼痛，舌红，苔黄腻，脉濡数。治以清热利湿、分清泌浊。方用萆薢分清饮加减，亦可加土茯苓以增强清热利湿、分清泄浊之力；若小腹胀、尿涩不畅者，加乌药、青皮；小便夹血者，加小蓟、白茅根、芦根。虚证表现为病久不愈，反复发作，淋出如脂，小便涩痛轻，但形体消瘦，头昏乏力，腰酸膝软，舌淡苔腻，脉细弱，治以补虚固摄方用膏淋汤加减。若脾肾两虚，中气下陷，肾失固摄者，可用补中益气丸合七味都气丸。
血淋
实证表现为小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，或见心烦，舌苔黄，脉滑数。治以清热通淋、凉血止血。方用小蓟饮子加减。若出血热象显著者，可加黄芩、白茅根、茜草炭；若血多痛甚者，可另服三七粉、琥珀粉，以化瘀通淋止血。虚证表现为尿色淡红，尿痛涩滞不明显，腰酸膝软，神疲乏力，舌淡红，脉细数。治以滋阴清热、补虚止血。方用知柏地黄丸，亦可加墨旱莲、阿胶、小蓟、白茅根、槐花等以补虚止血。
气淋
实证表现为小便涩痛，淋沥不尽，小腹胀满疼痛，苔薄白，脉多沉弦。治以疏肝理气，方用沉香散或香苏散加减。虚证表现为尿时涩滞，小腹坠胀，尿有余沥，面白无华，舌质淡，脉虚细。治以补中益气。方用补中益气汤加减。
案例1
患者，男，45岁，机关干部2000年1月13日初诊1998年2月，患者被诊断为“急性。肾盂肾炎”，经西医治疗后缓解，但此后反复发作。近因劳累，出现尿频、尿急、尿时灼热疼痛、尿道坠胀、腰部酸痛、下肢浮肿等症，大便调、日一行，纳可，眠安，舌黯红，苔白薄腻，脉弦细。辨证：湿热下注，肾虚饮蕴。治以清热祛湿、补肾利水。处方：
生地黄15g，熟地黄15g山药15g，山茱萸10g牡丹皮10g，茯苓皮30g赤小豆30g，泽泻12g白茅根30g，益母草30g鱼腥草(后下)30g土茯苓30g，炒黄柏6g
水煎服，每日l剂。2000年1月24日二诊患者服上方7剂后症状有所改善，但昨日又因劳累而出现左侧腹胀、抽搐，牵及腰部，尿频。现左侧腹胀、抽搐，牵及腰部，尿道坠胀，尿频，尿急，尿时有灼热感，心烦，心悸，易急躁，全身乏力，喜汗出，大便调，纳可，眠安，舌淡红，苔薄白，脉弦细。上方加丹参15g、盐知母10g、麦冬6g、黄芪15g，去山茱萸，改炒黄柏10g。2000年2月17日三诊服上方14剂后症状已消，但近来又因工作忙碌而再次发作。现尿频、尿急、尿少色黄，尿时灼热疼痛，尿道坠胀，腰部酸痛，下肢浮肿，大便调、日一行，纳可，眠安，舌黯红，苔白薄腻，脉弦细。上方去土茯苓。患者继服14剂后，诸症基本消失。按：本案证属《诸病源候论》所云“肾虚而膀胱湿热”者，属“热淋”范畴。主要病机是湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数、灼热刺痛、色黄；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，则腰部酸痛；水湿内聚，三焦决渎失司，膀胱气化失常，则尿少；水湿横溢肌肤而致水肿。故以清热利湿消肿为治疗的基本原则。方中茯苓皮、赤小豆、泽泻、白茅根、益母草、鱼腥草、土茯苓、炒黄柏等均为清热利湿或利水消肿药。但结合舌脉，患者有阴虚表现，考虑到清热利湿之品多为苦寒之品，易耗气伤滓而使已亏津液更亏，故酌情加入了生地黄、熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮等调补气阴之品，以防“邪去而正亏”。诸药合用，祛邪不伤正，扶正不留邪，以求药到病除之效，二三诊时，患者病情得到有效控制，后因劳累后加重，乃虚不胜邪，故在原方基础上加入黄芪以扶正，诸症基本消失。
案例2
患者，男，38岁2008年11月22日初诊3年前，因小腹绞痛，排尿时尿道疼痛，被诊为“尿路结石”2周前检查发现左肾积水，左侧输尿管结石(3cm)。现腰部无不适，排尿涩痛，大便每日1～2次，纳可，眠可，舌红，苔黄腻，脉弦滑。辨证：湿热蕴结。治法：清热利湿、通淋排石。处方：
川牛膝15g，金钱草30g猪苓15g，茯苓20g泽泻12g，车前子(包煎)15g薏苡仁30g，滑石15g鸡内金12g，益母草30g决明子20g
7剂，水煎服，每日1剂。2008年11月29日二诊服药后诸症缓解，现小便黄，大便正常，纳可，眠可，口干，舌红，苔薄白，脉弦滑。守上方加黄芪20g。继服7剂后诸症平复，随访半年未见发作。按：淋证病位在肾与膀胱，病机主要是湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利。本案西医诊断为尿路结石，中医属淋证中之石淋。结合舌脉，辨证为膀胱湿热，尿路结石。治以清热利湿、通淋排石，药用猪苓汤加减。方中川牛膝、金钱草、猪苓、茯苓、泽泻、车前子、薏苡仁、滑石、益母草均有利湿通淋之功；金钱草、鸡内金为消结石要药。二诊时，颜老考虑痛久砂石不去，易耗气，故加黄芪以补气利尿。患者共服14剂后，病情大为改善。
案例3
患者，男，48岁2009年3月28日初诊2个月来，患者尿频、灼痛、尿不尽、有分叉，口干，遇凉则欲排便，但排不出，纳眠均可，舌红，苔黄腻，脉沉滑。辨证：膀胱湿热。治以清热利湿通淋。处方：
炒黄柏10g，车前子15g车前草30g，鱼腥草(后下)30g白茅根30g，瞿麦12g萆薢15g，滑石15g甘草6g，王不留行12g蒲公英12g，赤芍15g牡丹皮10g，丹参15g泽泻15g，海金沙(包煎)15g
14剂，水煎服，每日1剂。2009年4月18日二诊尿频、尿急、尿不尽渐愈，现头痛，颈项痛，小便略黄，纳眠可，夜间干咳，舌红，苔黄腻，脉沉滑。处方：
白菊花10g，白蒺藜12g葛根20g，炒黄柏10g车前子15g，车前草30g鱼腥草(后下)30g白茅根30g，赤芍15g牡丹皮10g，丹参15g当归6g，甘草5g全瓜蒌15g，瞿麦12g
继服14剂后诸症均释。按：本案尿频、灼痛、尿不尽、有分叉，舌红，苔黄腻，脉沉滑，为膀胱湿热，气化不利而致的湿热淋证。治以清热利湿通淋为主。方中集炒黄柏、车前子、车前草、鱼腥草、白茅根、瞿麦、萆薢、滑石、蒲公英、王不留行、泽泻、海金沙诸清热利湿通淋之品。治疗淋证，颜老还喜加赤芍、牡丹皮、丹参凉血活血，促进血液循环，以助利尿；再辅以甘草和药缓急。二诊尿频、尿急、尿不尽已愈，但又出现头闷痛，颈项痛，夜间干咳。故在保留部分清热利湿通淋之品的同时，加白蒺藜、白菊花、葛根散风平肝止痛，解除项紧；加全瓜蒌清热化痰止咳，另加当归治夜咳效佳。全方合用，使热清湿除，诸症向愈