舌胖有痕或为热    舌红质瘦亦有寒

作者/高旭坤

知常易，达变难。由常达变是个漫长而艰苦地过程，需要临床长期的积累经验，不断的探索。唐代名医孙思邈曾有“读书三年，便谓天下无病可治；治病三年，便谓天下无方可用”之叹。在教科书及众多的舌诊资料中，舌质红瘦多主热，舌胖有痕多为寒（虚），此其常也。

我跟随刘鸣老师临诊十余年，深感证候之多变，尤感临证诊治之难，阅一年则多一年之悔悟，历一证则经一证之困难。其中，最感困难者，当属如何正确诊断。完全按常规诊治有时疗效并不尽如人意。随着学习、实践的深入，颇感临床既需知常，更应达变。今择随师诊治验案二则，说明知常达变之重要，探求随机应变之奥妙。

例一：

发热。患者发热38℃，不恶寒，无身痛，口干汗少，喷嚏微咳，痰不多，尿频。舌红质瘦，中见薄黄乏津苔，脉右大。去冬今春流感肆虐，据症诊为新感引动伏邪，拟用葱豉桔梗、加减葳蕤、竹叶石膏诸汤合方，一剂热退。

讵料数小时后其热复作，乃知辨证施治有误，料想患者必有隐情。

再诊，反复观察，师据尿频（约半小时/次）而悟：此舌红质瘦乃多尿脱津，舌体不充而坚敛所致。改用肾气丸合麻黄附子甘草汤，一剂热退而愈。

本案初看极似温病，用寒凉清解有效，旋而又热，实由肾气衰惫，不能固摄，不仅津脱于下，更见相火浮越于外，故用补肾固元，导龙归海法而愈。可见四诊合参，全面观察，排除假象的重要。

例二：

刘师自诊。面痛（颅脑手术后三叉神经痛？）。其痛呈电击样剧烈阵痛，多食易饥，耳鸣，目昏，少寐，视物不清，左脉弱，右关滑大，舌淡胖有痕。众医友据舌证主用肾气丸，数剂后头面疖肿不断，面痛不缓。

师再辨，思之：晨起饮水数杯，因诊务繁忙，时常半日无暇排尿，忍尿不解，水湿潴留，舌则胖大有痕，此舌非为阳弱，助阳温补不惟不效反致疖肿可以为证，乃据善食易饥，目光炯炯，少寐，语声洪亮，右关独大，断为胃火反侮乙木，风火相煽，循经上攻，改用疏风清泄，通络止痛法二剂而痛除。

由此可见：“舌胖有痕或为热”。此胖大齿痕舌当为水停于内，风火气逆上攻之象，实非阳虚所成，亦属常中之变。

据此，刘师补充了胖大齿痕舌所主的几种病因：1.脾肾阳虚水停。2.肝脏气血郁滞。3.气逆于上而兼火浮。

刘师临证重视问诊、脉诊、望闻二诊贯穿其间，问诊尤为详细，可增加临床疗效。