胡希恕伤寒论学习笔记——98

98、得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与之，食谷者哕。

这段条文叙述的内容比较多，主要是分享误治的情况。其中“食谷者哕”，应该是“食谷则哕”；“本渴饮水而呕者”，这个情况是跟“不能食，胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难”一起出现的。

我们先顺文演绎，说说这段条文的字面含义：

病家得病六七天了，表现出来的情况：脉是浮迟弱的，同时还怕风怕冷，摸摸手脚呢，是温热的，这个温度比正常的要高一些，但是身上不热，大夫就一而再再而三地使用了攻下的方法，病家接着出现了胃口差、吃不下饭的情况，同时胁下胀满疼痛，面部、眼睛以及身上都发黄，脖子的两侧以及后面都僵硬、转动不灵活，同时还小便困难，这种情况下，医家接着使用了柴胡汤进行治疗，导致病家又出现了肚子疼，老想解大便，但解不干净，同时肛门重坠下迫，这种情况下使用柴胡汤是不合适的，原因在于病家还有口渴，想要喝水，但喝完了就吐的情况，这时如果让他吃饭的话，吃完饭也会接着呕的。

我们再详细分析一下：病家一开始表现出脉迟浮弱，脉浮说明体表还有邪气，正气想要到达体表去抗邪外出，但是体内气血不足，所以脉又迟弱，同时怕风怕冷，这也是太阳表证的表现，这时手脚是热乎的，那么矛盾的地方就表现出来了：气血不足了，手脚应该是凉的，为什么这里表现出来的是热乎的呢？这种情况称为无根之火，也就是由于身体内部太虚了，从而虚热外散。

医家看到手脚是热的，就当成了阳明病，因为阳明病身上是热的，手脚也是热的，所以就误用了泻下的方法，这位病家只是手脚热，身上不热，所以用下法是错误的。原本气血就不足了，再用下法，更加损伤了内里脾胃，脾胃无法运化了，因此胃口就非常差、不能吃东西，误用下法同时将体表的邪气向身体内部引，脉浮说明有表证，误下之后邪气往身体内部去，影响到了半表半里，所以出现了胁下满痛、颈强这些少阳病的表现，脖子两侧称为颈，这是少阳所主的。医家一看到这些少阳问题，就直接使用了柴胡汤，使用之后病人出现了下重，在这里使用柴胡汤是不合适的，因为病家除了这些少阳问题之外，还有口渴、想饮水、呕、小便难等水饮的表现，这些水饮的情况在前面71条、74条我们都详细分析过了，这就是五苓散证啊。病家体内有水饮，同时还有少阳的郁热，湿与热相合，因此面部、眼睛以及身上就会发黄，这种黄是阳黄。

这段条文只说了错误的治疗，而没有说正确的应该怎么治。推测一下的话，病家表现出“脉迟浮弱、恶风寒、手足温”时，应该用小建中汤治疗；表现出“不能食、胁下满痛、面目及身黄、颈项强、小便难、渴、饮水而呕”，这时应该用小柴胡汤合茵陈五苓散进行治疗。

小柴胡汤合茵陈五苓散一同使用，跟前面28条我们学习的桂枝去桂加茯苓白术汤是同样的含义：病家有太阳病加水饮的时候，需要解太阳，同时化水饮，当少阳病跟水饮同时出现的时候，也要疏解少阳加化水饮，而不能单纯的治疗太阳病、少阳病，而忽略了水饮。忽略的话，就会像这一条似的，服用柴胡汤以后，病家出现了下重，因为一用疏泄药物，就可能引动水饮，从而水饮从大肠泻下。

关于“手足温”这个情况，我跟胡老有不同的理解：胡老认为手足温是因为阳明的热，病家同时有水饮，也就是存在太阴疾病，所以身上不热只是手脚热，这称为“系在太阴”；我认为病家已经出现迟弱脉了，这是严重的气血不足，这时是不会存在实火的，也就不是阳明病，而是无根之火，也就是虚热，在《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》中明确说了“……手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。