中儿讲座141-1: 临床常用神经反射检查及临床意义
中国儿童医疗之家基层医生儿科儿保一体化培训系列公益讲座144讲座地点: 医学界医生站中国儿童医疗之家讲座平台北京时间 2021.2.3 20:00 可以回放
讲座嘉宾:金春华教授 儿心量表的传承和推广者首都儿科研究所附属儿童医院保健科北京李桥儿童医院业务副院长兼儿童康复科主任曾担任首都儿科研究所附属儿童医院保健科主任多年现任-中华儿科学会十八届发育行为学组专家委员会委员-北京医学会发育行为学组副主任委员-北京预防医学会儿童保健专业委员会委员-中国健康管理协会少年儿童健康管理分会常务理事-主持完成国内唯一自主研发儿童发育量表“儿心量表”修订工作，-撰写《儿童神经心理行为检查量表2016版》即《儿心量表2016版》以及《儿童绘人测验和50项能力测查手册》等专著。带教策划、整理及编辑石应珊医师, Yingshan Shi, MD, MS, FAAP芝加哥大学科墨儿童医院普儿科中国儿童医疗之家创始人和总策划【基层临床实践要点】1.胎儿脑神经发育与功能发展2.临床常用神经反射检查3.常用暂时性反射出现消退月龄及反映脑水平列表4.暂时性反射出现异常的特点及临床意义5.正常婴幼儿运动发育及体位和姿势6.肌张力、肌力的定义7.肌张力、体位、姿势临床常用检查方法【概述】1.胎儿期20周-2岁椎体束髓鞘形成，初生时脑神经细胞数与成人相同，生后增大和分化；出生后具备各种生命活动的非条件反射，环境刺激婴儿影响发展。2.婴儿出生时或生后一段时间陆续出现脊髓、脑干、中脑以及大脑皮质水平的反射，特点是反射出现的时间是有规律的，随月龄增加逐渐被成熟的主动运动替代。3.婴儿大脑和神经受到损害原始反射被抑制，反射不按应该出现的月龄出现，不随月龄增长及时消退，或已经消退后又重新出现，或两侧明显不对称等。4.肌张力检查:在安静觉醒、肢体放松状况下做被动的屈伸、旋转、内收外展等运动，感觉其阻力大小，即用手判断其肌张力变化，有助于了解婴儿神经系统是否受损、受损程度、部位等，使临床早期发现或识别婴儿发育存在异常或偏离，并给予及时的干预和指导具有重要意义。【胎儿脑神经发育】1.胎儿各器官发育从受孕第9周开始看出人的器官生长并有功能3个月后：可以踢、转头、皱眉、张口、吞咽6个月：睁眼，有味蕾，有握拳姿势，可以呼吸，6个月底“早早产”可能会存活7月底：各器官系统功能具有生理活动，对光线作出反应、可听到外面的声音第8和第9个月：对外界声音有不同反应母亲的声音（心跳快）陌生人的声音（慢心跳）出生后具备各种生命活动的非条件反射2.脑神经发育时间
3.神经细胞及神经网络1)脑细胞: 脑细胞总数的70％出生前已经发育，初生时脑神经细胞数与成人相同，生后增大、分化，3岁完成，8岁结束。2)神经元连接:出生稀疏，生后神经网络迅速发展，青春期有“修剪”3.神经髓鞘发育1)胎儿期16周: 脊髓神经的髓鞘在始形成，2)胎儿期20周-2岁: 椎体束髓鞘，近7岁时皮质髓鞘化完成。4.脑发育与功能发展
Gerry Leisman, Raed Mualema,Safa Khayat Mughrabi:Theneurological development of the child with the educational enrichment in mind.Psicología Educativa (2015)https://www.researchgate.net/publication/282857931【临床常用神经反射检查】1.各种神经反射
2.觅食反射新生儿即有，4个月消失,4个月不消失，或消退后又出现，示椎体束异常；但4-7个月在入睡觉前引出属正常。3.拥抱反射2-3月减弱，4个月消退，代之以有意识地握物若消退后又重新出现，示额叶病变4.拥抱反射· 新生儿出现，4个月消失；· 新生儿不出现表明大脑受损；不对称可能有臂丛损伤或脑损伤, 6个月不消失，示异常。5.踏步反射1)操作与判断托住婴儿腋下，身体稍前倾，使足底踏在桌面上，上下掂动几次，双下肢会出现踏步样动作动作。生后6周-2个月减弱，3个月消失。如果新生儿期没有踏步反射，可能有脊髓病变。若4个月后仍有下肢伸直反应，甚至下肢内收，足跖(蹠zhí)屈，疑似脑损伤。注意: 满月后，不足3个月的婴儿，检查要感受婴儿没有对身体克服重力伸展及支撑身体身体的感觉；或如果仅屈曲不肯站立或跳跃，要查肌力。
6.性迷路反射 生后4～6周时，膝已不再屈曲在腹下方，4个月末或以后为阳性
7.交叉伸展反射1)操作: 婴儿仰卧，使一侧下肢伸直，刺激其足底，对侧下肢先屈曲，然后伸直，再内收。2)判断: 2个月消失，3-4个月存在可疑，5-6个月存在为异常，注意两侧对称性。
8.颈肢反射（非对称性颈紧张反射）1)操作:· 婴儿仰卧位，头举正，将婴儿面转向一侧(月90º)，保持头片刻，观察小儿肢体的动作反应。· 再做另一侧。2)判断· 一般满月出现· 2-4月最明显· 6个月前消失· 6个月以后持续存在则考虑有椎体束或椎体外系病变
9.抬躯反射1)操作：托住胸腹使其呈水平悬空位2)正常反应· 婴儿头抬起高出躯干水平，躯干伸展，双髋及下肢对称性抬起呈完全伸展· 或轻按头使其颈前屈，则两髋关节屈曲3)异常情况· 托起时垂头、垂足，示脑发育不良或肌张力低下· 婴儿下肢呈“蛙位”,上肢肩关节呈外展位· 可见肌病或弥漫性脑损伤。4)注意· 6-10个月开始出现，30个月消退· 若10-12月不出现为异常10.降落伞反射1)操作: 在10个月后，双手从腋下抱住小儿躯干上部，身体悬空，腹部与地面平行，快速将身体向下送，出现伸手动作。2)判断: 10个月出现，持续存在。
11.侧位、前后位的保护性反射1)操作· 婴儿置于坐位，手在上臂肩处，轻柔而快速向左右推（侧推倒）· 由前向后轻推（向后推倒），婴儿有抵抗防倒，即有保护性反应· 坐位双手由肩向后方做牵拉的动作，有抵抗性前倾反应· 10-12个月出现，持续存在2)注意：操作时注意保护
【小结】1.常用暂时性反射出现消退月龄及反映脑水平列表反射出现月龄消退月龄水平觅食反射*吸吮反射:生后2周条件反射初生4-7持续不消退疑似锥体束病变大脑神层面握持反射初生3-4拥抱反射初生3-6紧张性迷路反射初生4个月末交叉伸展反射初生2脊髓侧弯反射初生3--大脑踏步反射初生6周脑干颈肢反射 (非对称性颈紧张反射）26脑干抬躯反射（悬空位）6-1230大脑反射异常整体反应脑神经异常，包括锥体束和椎体外系病变2.非出生时出现的几种常用神经反射-平衡反应列表平衡反射（保护性反应或支撑）出现月龄消失月龄可疑水平1.降落伞反射10持续大脑皮层及小脑2.侧平衡反应10-12持续3.前后平衡反应10-12持续4.抵抗性前倾反应9月持续3.常用暂时性反射特点
4.常用暂时性反射临床意义· 早期发现神经系统发育异常或受损· 可帮助临床医生判断脑损伤、损伤程度、损伤部位· 有利于小儿脑损伤的早期干预【中国基层儿童保健带教QA】Q1.临床常用暂时性的神经反射有什么特点，出现那些情况疑似脑神经受损？A1婴儿出生时或生后一段时间陆续出现脊髓、脑干、中脑以及大脑皮质水平的反射。暂时性神经反射出现的时间是有规律的，随月龄增加逐渐被成熟的主动运动替代。婴儿脑神经受到损害，脊髓和某些脑干的原始反射被抑制；若不按时出现月龄内出现，不随月龄增长及时消退，或已经消退后又重新出现，两侧明显不对称等均为异常而疑似脑神经受损。Q2. 新生儿及早期婴儿动作特点？为什么？A2.新生儿和婴儿早期运动表现为不自主、缓慢、蠕虫样动作多，且肌张力高等特点。因为运动受锥体外系丘脑和苍白球系统控制。【中国基层儿童保健带教复习题】提问将作为结业考试复习资料及考试题目。答案在本章课程内容中，请根据提问复习。问答题1.以下哪一项不符合生后即暂时的神经反射? (单选题)A.觅食反射B.握持反射C.拥抱反射D.踏步反射E.降落伞反射2.下列哪个反射在2个月仍不消退的疑似异常? (单选题)A.觅食反射B.前倾反应C.握持反射D.迷路反射E.侧弯反射3.以下哪一项不正确地描述了抬躯反射? (单选题)A.操作方法为托住胸腹使其呈水平悬空位B.婴儿头抬起高出躯干水平，躯干伸展，双髋及下肢呈对称性伸展姿势C.托起时轻按头使其颈前屈，则两髋关节表现屈曲D. 12月消退E.10个月不出现疑似异常4.颈肢反射什么时间最明显?(单选题)A.满月B.2-3个月C.2-4个月D.2-5个月E.2-6个月5.以下那些手法检查保护性反应? (单选题)A.婴儿坐位，从腋下/或上臂三角肌处向对侧轻推, 用手从胸前向后轻轻推B.沿着脊柱一侧，用指食关节/或光滑的压舌板从上至下快速滑动皮肤C.将头举正后，旋转头向一侧D.将头举正后，用手从胸后向前轻轻推E.刺激面颊部6.降落伞反射检查应在几个月开始合适A.1-2个月B.3-4个月C.5-6个月D.7-8个月E.9-10个月