女子骨折，要命的却在后头.....医生：若不听话，随时还会阴阳两隔！

61岁女性，姓黄。

我们称之为黄女士吧。

黄女士身体不错，除了高血压，没别的毛病。高血压也是坚持吃降压药的，一直测量的血压都是达标的，医生还表扬黄女士了，开玩笑地说，听话的病人最长命。

可是好景不长，6年前的某一天，黄女士开始出现胸口不舒服，突然之间就觉得胸痛难受，这难道是冠心病了吗？难道是心肌梗死了吗？黄女士很注重养生，一感觉到自己身体不舒服，立马去了医院。

做了很多检查，还做了心电图，发现一个新的问题：房颤。

黄女士有房颤（心房颤动）。

什么叫做房颤？黄女士自己也迷糊了，问医生。

要解释房颤，首先要认识心脏。医生说，心脏一共有4个腔，分别是左心房、左心室、右心房、右心室，就好像一套房子里面有四个房间一样。房颤，指的是心房颤动，正常的心脏跳动是非常强力规律的，当心脏节律紊乱（心律失常）时，心房会出现毫无顺序的、快速的颤动，这样的心房无序的颤动会导致心脏失去有效的收缩和舒张，也就不能正常泵血了，心脏的使命就是泵血啊，泵血给全身器官使用，一旦心脏泵血受到障碍，那么所有器官都会缺血，头部缺血会导致头晕甚至晕厥，心脏本身的血管也会缺血，那么会表现为心绞痛。

那我会不会突然死掉？黄女士紧张地问。

单纯心脏缺血，还不至于猝死。医生说了一句，这让黄阿姨稍感欣慰，但医生话锋一转，继续说，由于心房颤动的时候，心脏失去了原来的节律，变得毫无章法，这时候心房里面的血流会有旋涡，也就非常容易形成血栓了，这个血栓平时可能附着在心房里面，一旦血栓足够大，就可能脱落，顺着血流的放心跑出去，一旦跑到大脑里面，一卡住，就是脑栓塞了，大脑血管就会缺血缺氧，这个会可能引起瘫痪、失语，甚至是猝死。

这小段话，听得黄女士脸色苍白。

房颤的病人，要想避免猝死，避免脑栓塞，一定一定要吃抗凝药，目的就是为了预防心房内血栓形成，才不会发生后续的栓塞时间。医生解释说。

我吃，我吃。黄女士一听说到有药可以预防，似乎抓住了救命稻草一样。

这个抗凝药，就是华法林，华法林能够阻止血栓形成，能预防脑栓塞。但是吃华法林比较麻烦，最初的时候需要频繁抽血化验凝血指标，看看吃的剂量够不够大了，如果不够还得加量，如果量大了得减量，量大了就是抗凝过头了，会导致出血的，量小了抗凝不足，那就没有达到预防栓塞的效果，有点麻烦的。医生继续解释。

我不怕麻烦，只要能不猝死，我都能做到。黄女士赶紧说。

就这样，黄女士开启了长期吃华法林的路途。

这几年来，黄女士的房颤还算风平浪静，没有发生任何栓塞事件。由于还同时吃了倍他乐克片，心率也不是很快了，心绞痛的症状也几乎没有了。

你是幸运的，我一朋友房颤，不到2年就脑栓塞了，现在躺床上跟植物人一样。黄女士的一个老同事说。

那小命要紧啊，医生开的药我一天不落都乖乖吃了。黄女士说。

日子一天一天过去了。

6年后的今年，意外降临了。

这年春天，黄女士在公园跑步的时候不慎跌倒，倒地的时候痛得哇哇大叫，家里人送到医院一检查，糟了，骨头断了！

这是急诊科医生初步判断。黄女士左脚动不了，而且有点畸形，并且整只脚看起来比右脚明显缩短了。有经验的医生一眼就看出这是骨折的表现了。

不管黄女士嗷嗷叫，医生立马送过去拍摄了左髋关节的X光，证实了是左侧股骨颈骨折了。

赶紧叫了骨外科会诊。

骨科来看了，先给做了皮牵引，目的是初步恢复骨头的连续性，减轻疼痛和损伤，万一骨折断端切到周围的大血管，造成大出血，那就麻烦了。还给用了些止痛药。

止痛药也不给力啊，黄女士还是嗷嗷叫。

收入院吧，必须手术解决。骨科医生跟家里人说。手术可以打钉子固定，也可以置换髋关节，直接把断掉的股骨头去掉，换个新的，以后也能走路，如果不手术，患者会痛死，而且以后也很难下地走路的。

这才60岁出头啊，必须得手术啊。急诊科医生帮腔。

家里人也没有过分犹豫，手术！

黄女士有高血压、房颤病史，又长期吃华法林，这给手术带来一点难度。因为手术肯定会有损伤，会导致出血。现在患者吃着华法林呢，会不会导致出血不止啊，万一手术后一直流血那就糟糕透顶了。

骨科医生不敢托大，收入院后立即请了心内科医生过来会诊，看看这个华法林的剂量要怎么调整，能不能停药。

入院后查了凝血指标及其他所有相关检查，心内科医生建议把华法林停了，换用肝素，然后术前一天停掉肝素，接着手术，这样就能最大程度减少出血并发症，又能有效抗凝。嗯，有点麻烦，不能顾此失彼。

入院第5天，在麻醉下做了手术。

医生说可以做内固定，就是直接用钉子把断掉的骨头接回来，也可以整个髋关节都换掉，各有利弊，要黄女士自己选择。就好像车胎扎了钉子爆胎一样，可以修补回来，也可以换个新的胎。

最终黄女士选择了换个全新的胎，哦不是，是髋关节置换。

术前心脏彩超发现黄女士的心房是稍微增大的，这么多年的房颤了，心房增大一点不奇怪。但总体的心功能还是不错的，耐受手术没问题。另外，下肢血管的彩超没发现有血栓形成。

手术一般是比较安全的，但任何手术都会有风险。尤其是骨头断了的手术，骨头里面有脂肪，断端还特别容易形成血栓，如果这些脂肪或者血栓入血了，就可能顺着血流防线跑到肺动脉，导致肺栓塞，那也会是要命的。术前医生解释说。

肺栓塞跟脑栓塞比，哪个严重？黄女士问医生，这时候用了些止痛药，她舒服多了。因为以前医生说我有房颤，一定要吃华法林，否则会脑栓塞的，就是脑部血管被血栓堵住。会猝死的。

医生笑了笑，说我们希望脑栓塞、肺栓塞都不要出现，两个都不是好惹的。肺栓塞严重的也会死人的，轻微的可能你都没有察觉。

那还是脑栓塞严重点，万一死不掉，又瘫痪了，那就遭罪了。黄女士叹了口气说。肺栓塞倒还爽快，一击毙命，死了就死了。

呸呸呸，别整天提这个死字，现在都准备手术了，都会好起来。黄女士丈夫一脸不悦，赶紧堵住黄女士的嘴巴。

外科医生也是哭笑不得。

签了字，同意手术，而是是髋关节置换。

手术一开始，黄女士的丈夫就呆不住了，在门口走廊走来走去，背影孤独可怜。黄女士有个女儿的，但在国外读书，没能赶回来。这关键时刻能照顾她的，只有丈夫了。

手术室里头热火朝天。

手术一开始比较顺利，外科医生还插科打诨言语调侃几个护士。但中途出现了点问题。

马主任，病人血氧饱和度下降到了90%了。麻醉医生轻声说了句。

其实血氧饱和度已经下降有几分钟了，但经过麻醉医生的调整后有所稳定，但后来血氧饱和度又掉了。这是有问题的。

肯定有问题。麻醉医生检查了所有仪器都没问题，那么只有一个可能性，问题本身在患者。

外科医生一听到血氧饱和度下降，也有点心虚了。

还能维持吗？他问麻醉医生。

血氧饱和度下降，意味着患者缺氧。患者用了麻醉机在持续不断打入氧气的啊，怎么会缺氧呢。麻醉医生停了患者双肺，呼吸音对称的，不像是气胸或者肺不张。如果是一边呼吸音弱，那就要警惕气胸或者肺不张了。

一个可怕的念头闪过大家的脑海：该不会那么倒霉，患者肺栓塞了吧？？

术前检查过患者的下肢血管，静脉都是好的，没有血栓形成。外科医生说。如果患者真的有肺栓塞，那么最可能的栓子来源，就是下肢深静脉的血栓，但是现在明确那里没有血栓啊，所以不用担心这个。

只不过，谁也不知道，这个骨头断端这里会不会形成血栓，血栓又会不会跑入血，如果真的会，那就棘手了。

肺栓塞，意味着有血栓堵住了肺动脉的主干或者分支，血液就过不去了，血液一定要经过肺动脉才能到达肺泡跟氧气汇合，才能携带氧气回左心脏。如果真的是肺动脉这条道路堵住了，或者说堵住了一大半，那么患者就会严重缺氧。

普通人缺氧会表现出呼吸急促。而躺在麻醉手术台上的病人，因为已经充分镇痛镇静肌肉松弛了，她不会发生呼吸急促的表现，只会表现为监测到的血氧饱和度是下降的。

这是个危险信号！

麻醉医生调整了机器参数，使劲浑身解数，努力把患者的血氧饱和度提高到了95%。才松了一口气。

血压还好吗？外科医生问。

血压还好，站得住，没用药。麻醉医生说。

交流很短，但已经能闻到空气中弥漫着惊心动魄的气息了。如果患者真的是肺栓塞，搞不好等下心脏就停了，那就真的是一锅熟了。

还好，几个外科医生出了几次大汗，总算把手术拿下来了。

成功换了左髋关节。

花费接近2个小时。

术中出血大概300ml。

患者这时候的血氧饱和度只有92%，血压还行。

赶紧送ICU。外科医生边脱手套边说。然后出去跟家属沟通了。

家属了解到术中的情况后，有点不能接受。没有怪罪医生的意思，就是觉得命苦。

我们不能明确是肺栓塞，但可能是。也可能是别的问题，现在手术结束了要送ICU进一步监护治疗。

黄女士丈夫同意去ICU。

在他的认知里，去到ICU的病人都是九死一生了。所以当他说出同意去ICU的时候，他差点瘫倒在椅子上。

ICU医生接到病人后，立马上了全套监护。查了动脉血气，氧分压仅有60mmHg（此时用着呼吸机），这不应该啊，用了这么高的氧浓度，氧分压起码得有200mmHg以上。ICU医生也陷入了沉思。

患者到底怎么了？真的是肺栓塞么？要明确是不是，最好的办法就是送去做个胸部CTA，到患者现在这个情况，显然不适合大费周章转运啊。

那就先做个心脏彩超吧，ICU自己有彩超，可以做。如果患者真的是肺栓塞，做心脏彩超的时候也能有所发现，比如看到肺动脉里面有血栓，或者测量到肺动脉的压力会高很多。这很容易理解，肺动脉一旦被血栓堵住了，血流过不去，那么前面的压力肯定会越来越高嘛，就好像堵车一样。

迅速做了心脏彩超。

果然发现了问题啊！

患者双心房还是增大的，这不重要，术前也是增大的，这是房颤引起的。关键是，患者右心房内可以看到一个大约3cm的东西，这是啥呢？术前的彩超是没有的啊，该不会真的是血栓吧？再来看肺动脉，肺动脉里面没有看到明显血栓，但是测量到的肺动脉压力也是高的出奇，估测肺动脉收缩压达到50mmHg（正常＜25）。

正常血流情况是这样的：静脉血→右心房→右心室→肺动脉→毛细血管（肺泡）→肺静脉→左心房→左心室→全身动脉→毛细血管网→静脉血→右心房.....这样周而复始。现在右心房看到有异物（可能是血栓），而且肺动脉压力很高，那就说明肺动脉后面（可能是肺动脉的分支，彩超看不见）可能有血栓形成，血流过去不通畅，所以压力才会变高。

ICU医生认为，患者能明确诊断为肺栓塞了！

肺栓塞，是所有人的噩梦。

家属听到这个肺栓塞时，差点就是万念俱灰了。ICU医生安慰他，肺栓塞虽然凶险，但也不是所有的肺栓塞都会要命的。像患者这样，虽然缺氧，但是血压还是稳定的，不一定会致命，可以先治疗看看。

拜托你们了，医生，求求你们一定要救救她。家属差点跪倒在地，60多岁的大男人，双眼通红，眼泪都急出来了。在面对死亡时，没有几个人是真的坚强的。即便看起来坚强，多数也是硬撑的。

我们会的。ICU医生说，为了不惹麻烦，还是得跟家属沟通好所有风险，让他知道这个病可能会死人，但不一定会死人，得边治疗边观察。

ICU医生自己关起门来讨论，也把骨科医生叫来了，怎么办，现在看起来是肺栓塞无疑问了，要不要溶栓治疗？

溶栓，大家听到很多了，比如心肌梗死，是有血栓堵住了冠状动脉导致心脏缺血了，如果不及时解除梗阻，心脏马上就会坏死，这就需要迅速溶栓或者做支架开通血管。还有脑栓塞，血栓一旦堵住大脑血管，只要有条件，也是要考虑溶栓的，溶栓就是用一些能溶解血栓的药物打入血管，希望借此融掉血栓，恢复血管通畅性。

如果溶得刚刚好，患者获救。如果溶栓稍微过头了，剂量偏大了，那就可能导致出血，如果是脑出血，那就玩完了。

所以溶栓的风险是非常大的。尤其是患者这样的，刚做完手术，伤口都还在出血呢，如果此时此刻溶栓，说不定伤口会一直冒血，直至出掉所有血而死亡都可能。

患者血压还是好的，稳定的，按照当前的共识，属于非高危肺栓塞，可以暂时不溶栓的，仅仅抗凝就行了。主任拍板了。心内科医生也是这个意见。

患者虽然有肺栓塞，但是栓塞可能不算最剧烈，起码血压还站得住，不是那种山崩地裂但状态，所以宁可不溶栓了。仅仅抗凝就好了。溶栓跟抗凝是不一样的，溶栓是药物直接溶解掉已经形成的血栓，看起来效果最好，但是风险也最大。而抗凝，是用药物预防新形成血栓，不让血栓继续扩大，让机体自己溶解掉血栓，这是比较温和的方法。

所以，我们选择抗凝就好了。

是死是活，真的是听天由命了。如果血栓不继续加大，患者或许能侥幸存活。如果血栓继续增大，严重影响了通气与血压，那就九死一生了。

所有人瞬间都沉默了。

还有一个问题，血栓从哪里来？管床医生问。

有两种可能性，一个是下肢深静脉，一个是骨头断端。下肢深静脉的可能性不大了，因为B超没看到下肢深静脉有血栓，但不代表没有。最有可能是骨头断端。主任解释。骨头断了，周围的组织都凌乱了，血管也暴露了，非常容易形成血栓。

要不要放置腔静脉滤器？管床医生问。

本来呢，抗凝治疗是为了预防血栓进一步加大。但光这样还不够，谁能知道患者骨折处还有没有更大的血栓等着脱落呢，如果真的有再次脱落，那患者的肺栓塞势必会加重，到时候就是雪上加霜，猝死可能性非常大。

那怎么办？又不能打溶栓药去溶掉它们，搞不好整出脑出血了，或者手术伤口止不住血那就糟糕了。毕竟溶栓药不长眼睛，不知道哪里该溶哪里不该溶，溶栓药就像个疯子一样会乱窜，遇到谁都咬一口的。

所以在下腔静脉这里放个滤器，是个不错的选择。主任同意这个做法。于是请了介入科过来会诊。

人体下半身的所有血液都会经过下腔静脉而汇流入右心房右心室，换句话说，不管是下肢静脉血栓，还是股骨颈断端处的血栓，都属于上游，我们如果在它们的下游（下腔静脉）放置一个滤器，就像雨伞一样的滤器，万一还有更大的血栓脱落，滤器就能中途网住它，不让它进入心脏和肺动脉，就不会加剧肺栓塞了。

这真的是绝妙的方法。

一边抗凝，一边放置下腔静脉的滤器，就能有双重保险。

抗凝除了能应付肺栓塞，还能应付房颤这边，可不要忘了黄女士是有房颤的，如果不抗凝，也是可能形成心房栓子然后可能脑栓塞的，还好，前后2次心脏彩超都没有方向左心房有血栓，脑栓塞的风险比较低。

家属没有任何思考，同意了介入科医生的建议，放滤器。

患者情况稍微稳定了。

经过慎重评估，先转到CT室，完善了胸部CTA检查，造影剂一打，肺动脉里面的栓子就显影了，充盈缺损影非常明显，苦命的黄女士，再次被CT这个金标准证实：就是一个肺栓塞。幸运的是不是肺动脉干堵住，而是分支堵塞。

CT完了后，直接去到介入科。

介入科医生手脚麻利地为黄女士置入了下腔静脉滤器。这个滤器是放在血管里面的。它就像个拦路虎，下面的血栓休想过它这关，所以能确保血栓不会再次堵塞肺动脉。

回到ICU。

经过紧张处理后，黄女士的血氧饱和度终于缓缓到了100%。

一直监测血压都是稳定的。

黄女士后来顺利苏醒了，刚开始还是有些胸闷表现。

后来状态越来越好，5天后复查的动脉血气，氧分压去到了200mmHg（吸氧状态）。

复查心脏彩超，右心房内的那一团东西不见了！

这真的是大快人心的消息啊。

还有，复测的肺动脉压力也下来了，跌到35mmHg，这虽然还是偏高，但比上一次明显低了（上次是50mmHg）。

这说明一个什么问题？黄女士的心房、肺动脉血栓已经被溶解掉了，消失了或者明显缩小了。抗凝起效了！虽然医生没有用溶栓药，但是机体本身就有溶栓机制，一旦血栓形成，溶栓机制也会启动，是机体自己的溶栓系统溶掉了血栓。

这是最欣慰的结局了。

黄女士终于死里逃生，成功出了ICU。

骨科医生说，很快就能下地走路了，如果不是这肺栓塞闹一闹，很多人手术后第二天都可以走路了。

另外，你这个华法林又要坚持吃了，如果不吃，说不定还会脑栓塞。

说的多吓人。

如果不听话，就真的吓人了。

号外： 李医生工作号开通了

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后来跟小助手商量了，决定启用我的工作微信号（李鸿政医生），我会建立交流群，大家可以在群内互相交流。

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再次感谢大家对李医生的关注，希望我的努力能为医学科普、医患关系做一点正面的工作。感激！感恩！