【伽玛刀适应证】伽玛刀治疗未破裂动静脉畸形
《Journal of Neurosurgery》2018年6月刊登匹兹堡大学医学中心的D.A. Tonetti，以及 J. C. Flickinger, 和L. D. Lunsford, 等联合撰写的《放射外科治疗符合ARUBA条件的动静脉畸形的益处:一个适当的随访期的实用分析The benefit of radiosurgery for ARUBA-eligible arteriovenous malformations: a practical analysis over an appropriate follow-up period》（June 2018 / Vol. 128 / No. 6 / Pages 1850-1854）(DOI: 10.3171/2017.1.JNS162962.)
本文研究中作者发现，考虑到立体定向放射外科手术(SRS)后动静脉畸形(AVM)闭塞所需的疗效等待期，一个有限随访期的研究无法评估SRS对未破裂AVMs的益处。
作者回顾了匹兹堡医学中心在1987年至2016年间，使用伽玛刀放射外科SRS治疗的“符合ARUBA(未破裂脑动静脉畸形随机试验，A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations)要求的 AVMs”的的治疗经验，主要预后结果指缺血性或出血性)卒中或(与AVM相关或与AVM不相关)死亡。除了那些在疗效等待期内经历卒中或死亡的患者外，治疗后至少随访3年。次要预后结果评测包括闭塞率，新出现癫痫发作患者，以及无卒中但有新的局灶性神经功能障碍的患者。
作者的研究共纳入233例患者，其中32例(14%)在平均8.4年的随访期中出现卒中或放射外科治疗后死亡。在ARUBA试验中，对未治疗AVMs的平均2.8年的随访期间，有10%的卒中或死亡率，随访8.4年的作者研究组中的预期卒中或死亡比率明显低于未治疗组的(14% vs 30%， p = 0.0003)。在本研究中，伽玛刀放射外科治疗后3年的出血率和卒中或死亡率分别为0.4%和0.8%。总闭塞率为72%；新出现癫痫发作患者，无卒中但有新的一过性局灶性神经功能障碍的患者、无卒中但有新的持久性局灶性神经功能障碍的患者，各占2%。
作者认为：在经过超过疗效等待期的合理随访期后，未破裂AVMs患者接受SRS治疗后发生卒中/死亡率低于未接受治疗的未破裂AVMs患者。
脑动静脉畸形(AVMs)是最常见的神经系统的动静脉短路，最常见在出血后起病。众所周知，以往出血是继发性出血的危险因素。虽然管AVMs经常在相对年轻的人群中被诊断发现，文献中对未破裂AVMs的治疗越来越引起关注。
最近的荟萃分析报告，与以往文献相当一致地认为未破裂AVMs总体年破裂风险为2.2%。这是AVMs自然病程中的一个要素，一旦病人被诊断为脑内AVM，必须与预期的头痛加重、癫痫风险、心理负担和脑缺血卒中发病风险相结合。
由于立体定向放射外科治疗(SRS)需要疗效等待期才能见效。未破裂AVMs，放射外科治疗方式的益处难以体现，除非患者在疗效等待期结束期后继续检测观察一段合理的时期。
未破裂脑动静脉畸形AVM的随机试验(ARUBA)中，比较未破裂AVMs的任何一种治疗方式，与观察不治疗相比，显示出未接受治疗的病人卒中或死亡率明显较低。遗憾的是，平均随访期短于3年，ARUBA将无法证明放射外科存在益处。本研究再次强调，很明显，在疗效等待期结束之前，放射外科治疗无法证实治疗的益处。
本研究中，作者评估使用放射外科治疗的患者至少有3年的临床随访。最近的多中心研究显示，符合ARUBA要求的AVM患者接受SRS治疗后有75%的病灶闭塞率。
在作者分研究的队列中，与未破裂AVMs患者的自然病程相比，大多数未破裂AVMs患者治疗后通过随访血管照影，更有依据证实患者从治疗中获益，与ARUBA研究对照，本研究对具体参数包括卒中、死亡、以及无卒中但有局部神经功能缺陷加以评估和比较。
作者回顾了匹兹堡医学中心前瞻性收集“符合ARUBA标准的”AVMs的伽玛刀治疗数据库资料。从1987年至10月首次使用伽玛刀SRS治疗到2016年，18岁以上的成年未破裂AVM患者，属于Spetzler-Martin分级I-IV级的动静脉畸形，治疗后随访至少3年。
研究背景资料中包括病人年龄，性别，主诉(癫痫发作、头痛、局灶神经症状、无症状、或其他)，AVM Spetzler-Martin分级，AVM大小(按小于或大于3厘米分类)，AVM部位(幕上与幕下;功能区)、伴随动脉瘤和静脉引流模式(仅浅表vs深部)，均予以注明。临床和放射影像学随访也予以记录。随访期间，评估的主要结果是(缺血性/出血性)卒中、或(与AVM相关或与AVM 无关的)死亡。AVM闭塞率，新出现癫痫发作率，以及在无卒中情况下出现新的局灶性神经功能障碍作为次要结果加以评测。
研究针对共计233名18岁以上的Spetzler分级I-IV级的未破裂的AVMs患者。首选伽玛刀SRS治疗，218例患者治疗后至少有3年临床随访。另外15名患者在接受SRS治疗后的3年随访期中出现卒中或死亡。平均年龄为41.7岁，55%为女性(表1)。大多数患者出现癫痫发作(42%)或头痛(41%)。无症状的(10%)，有局部神经功能障碍（10%)，其他症状(2%)。大部分AVMs小于3厘米（58%)；73%病灶位于功能区，7%病灶位于幕下。大多数AVMs都只是表面引流(63%)，而37%有深静脉回流。根据Spetzler-Martin评级，大多数AVMs为III级(47%)或II级(39%)。其余为IV级(8%) 和I 级5%。9%的AVMs患者伴有供血动脉或畸形血管巢内动脉瘤。32例患者(14%)接受再次SRS治疗。1例患者行开颅血肿清除，然后切除出血的AVM。
主要结果Primary Outcome Results
平均随访时间8.4年(中位数6.6年)。233名患者中有32人(14%)患有卒中或死亡。具体地说，26例(11%)患者出现了出血性卒中;结果有16名(7%)患者死亡。1例病人经历了缺血性中风。5例(2%)死于与所患AVM不相关的原因，而有1例病人经历了非致命出血后因与AVM无关的原因死亡。32个病人经再次SRS治疗，3例(9%)出现卒中或死亡。考虑218例患者治疗后至少随访3年，3年后年出血率是0.4%;年卒中或死亡率是0.8%。
影响主要结果的因素Factors Influencing the Primary Outcome
AVM的位置,患者性别、AVM大小均无对SRS后卒中后死亡率产生显著影响。AVMs病人仅有表面引流的，有卒中或死亡率的降低趋势(10% vs 20%， p = 0.05)。40岁以下的病人治疗后总体卒中或死亡率明显降低(7% vs 20%; RR 0.37, 95% CI 0.17-0.80;p = 0.01)。
次要结果 Secondary Outcome Results
由MRI和/或数字减影血管造影术确定的整体闭塞率是72%。5例(2%)治疗后出现新的癫痫发作，5例(2%)出现新的无卒中持久性局灶性神经功能障碍，4例患者(2%)出现新的无卒中暂时性局灶性神经功能障碍。
与ARUBA无治疗/自然病程队列对照Comparison With the ARUBA No-Treatment/Natural History Cohort
本研究中的患者年龄与ARUBA相仿。
作者研究中平均随访8.44年，14%卒中或死亡率，与没有治疗的ARUBA只有2.80年随访10%卒中或死亡率比较无显著差异(RR 1.36, 95%可信区间 CI 0.71-2.60;p = 0.35)。。
如果对未治疗组计算折合年卒中和死亡率，平均随访时间为8.44年，可以预测假定30%的
本研究卒中和死亡率显著降低(14% vs 30%;RR 0.45,95%可信区间CI0.30 -0.70；p = 0.0003)。
研究表明
在作者单中心的经验中，与假定的未治疗的对照组相比，在合理的、长期的随访期后，放射外科治疗能降低未破裂AVM患者出血/卒中和死亡率。