超声下怎么看风湿性心脏病二尖瓣狭窄？

今天的主题是风湿性心脏病。“风湿”--这是一个神奇的词语，似乎每一个中国人都知道风湿，但你要他说出个子丑寅卯来，却是一团云雾，茫然不知所措。

要想理解风湿性心脏病的超声改变，首先就要把风湿这个词语给我们带来的误导和它真正的来源搞清楚。

风和湿，在中医的说法中，这些是导致疾病的外邪，风和湿常常导致关节以及关节周围的病变，导致疼痛肿胀，伸屈不利。

所以凡是那些导致关节疼痛的疾病就和风湿扯上了关系。例如痛风、风湿性关节炎、类风湿性关节炎以及中医说的风湿痹痛等等。而其实并非湿和风本身导致关节疼痛。而其实是什么呢？

现代医学发现其实是由于溶血性链球菌感染导致的关节病变，同时这个细菌不仅仅在关节作祟，同时还会粘附上呼吸道，导致扁桃体炎。

最可恶的是在心脏的内膜中，最常见的就是瓣膜的表面，它会导致瓣膜表面的慢性炎症反应，不断的损害又不断的修复，从而形成疤痕，导致粘连、挛缩，想象一下那个在那些疤痕体质病人皮肤表面的丑陋的疤痕。

这些慢性炎症最终导致瓣膜狭窄或者关闭不全。所以在整个风湿性心脏病的历程中，你会发现许多的病人之前是有关节红肿反复发作，随后很多年之后就出现了瓣膜损害，这就是风湿性心脏病的来历。

关于那些图像，接下来一个个分析，就会明白这个慢性炎症是如何一步步损害我们心脏瓣膜，从而导致这些奇怪的图像出现。

 

圆顶，大家看看下面这张图和动态图，找到圆顶了吗？dome，对，就是这个单词，想象一下圆顶清真寺，就是这个造型！

什么原因造成的？

因为瓣尖粘连在一起，无法完全自由的打开，导致瓣叶在舒张期变成了这个样子，我们在和正常的比较一下，圆顶的来历就一目了然了，这就是二尖瓣狭窄的一个重要征象。

图1；见图中箭头，为圆顶改变，这是由于瓣尖增厚，粘连，开放受限导致十字图形示意钙化增厚粘连的瓣尖，包括前叶和后叶

图2：圆顶清真寺

图3：圆顶动态图

同时由于前叶和后叶瓣尖粘连在一切，在舒张期二尖瓣口开放的时候，前叶和后叶就无法完美的张开，而是前叶牵拉这后叶往同一个方向运动，这样在这里用M超采样，就出现了城垛样的改变。

 

好，我们和正常的二尖瓣口曲线对比一下，你就会发现，原来尖锐的，轮廓分明的E峰和A峰消失了，原来对向张开的前叶和后叶为什么变成了两条的平行线？

为什么，为什么轮廓分明的曲线变成了丑丑的城垛样？

如果你想知道某件事物为什么消失，那么你就首先应该知道它为什么会出现。E峰和A峰的出现是因为二尖瓣前叶后叶随着心室腔的压力变化而出现的不同程度的对向运动导致的，前叶和后叶额运动方向是相对的；

而此时，由于瓣叶粘连，他们成为了绑在一条绳子上的蚂蚱，步调一致，于是就变成了两条平行线。一条是前叶的，一条是后叶的，这就是城垛的来历。

图4：二尖瓣前后叶同向运动，导致城垛样改变

图5：二尖瓣M超正常曲线

从溶血性链球菌到关节疼痛再到所谓的“风湿”，再到心脏瓣膜表面损害，然后瓣叶增厚、粘连，于是就出现了二维上的圆顶和M超上的城垛，就是这样一条伤害链，它们就是这样纠结在了一起，难舍难分！

好了长轴做完了，探头顺时针一转，来到了短轴，你会发现一张一开一合的嘴巴，看看我们正常的嘴巴，开合可是利索的很。那是二尖瓣在一开一合，那是正常的二尖瓣。

可是在此时，在你面前的却是一张很难张开的，嘴角有钙化粘连的嘴巴，好像一条正在辙沟里挣扎的小鱼，鱼口艰难的翕合着，这就是风湿性心脏病二尖瓣狭窄的“鱼口”改变。

原因何在，还是那条伤害链，由于瓣叶的粘连，钙化导致，想象一下你的嘴角被缝了一部分，就是这种难受的感觉。

图6：二尖瓣的鱼嘴改变，粘连多位于瓣叶交界处，但随着病程进展和合并退化性改变，粘连钙化可不局限于交界处。在这里描画，可以测量二尖瓣瓣口面积

由于正常的瓣口的康庄大道变成了鱼口，变成了一夫当关万夫莫开的隘口，这样血流成这里经过，层流就变成了遄流，于是在彩色多普勒中，纯净的红色就变成了五彩镶嵌的血流，这就是二尖瓣狭窄的舒张期五彩血流。

通过测量通过二尖瓣口的血流速度的变化，利用压力半降法，可以估算出狭窄的二尖瓣口的面积。

图7：利用压力半降法测量二尖瓣瓣口面积

总结

就这样，他们四个征象：圆顶、城垛、鱼口和五彩镶嵌血流聚在了一起，打起了麻将，谁输谁赢不一定，但是最终受害的是病人。心脏超声可以把它一个个揪出来，及早诊断和评估。

现在回头来看看，你想象中的圆顶、城垛、鱼口和五彩血流是怎样的，为什么是那样，而风湿性心脏病二尖瓣狭窄的这些征象又是如何，为什么这样？慢慢，你就不会让任何一个风湿心二尖瓣狭窄从你的探头中跑掉。

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