从三焦理论看上焦宣痹汤的灵活应用
黄希 胡任飞·2016-06-25 15:12
（上焦）宣痹汤出自清·吴鞠通《温病条辨·上焦篇》（故称上焦宣痹汤），由郁金、枇杷叶、射干、白通草和香豆豉等五味药组成，原为太阴湿温，气分痹结而设。导师刘英锋教授师承姚荷生先生的少阳三焦膜腠理论，将此方的主治病机界定为湿中夹热、郁痹上焦，并由此指导思想出发，将此方灵活运用于顽固性咳嗽、慢性咽喉炎、原因不明性胸痹、心悸、多汗、眩晕等多种疑难杂症的治疗。屡获奇效。下面笔者仅就从师所得，整理其理论、经验如下。
1.理论依据要点
1.1 少阳三焦的理论基础
少阳三焦，自古有“有名有形”与“有名无形”之争，我们以为：少阳三焦，本有形质。《内经》以六腑论三焦，腑器本有形质，《难经》“有名无形”之辞，也应是“质无定形”之义，而非“没有实质”之谓。其所以无定形，乃因三焦之腑居“脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏”（张景岳《类经》），即三焦的形态，因包裹诸多脏腑，随曲就伸，变形无定，而边界难以言连。其实质，乃是外连腠理，内主膜原，遍历胸腹，包裹脏腑，上络心包之膜性组织。其功用为行水道、转气机、游相火，进而协调上下内外之水火平衡，并为主司（协调脏腑）诸气之枢纽。上焦者，为三焦腔腑之上停，“出于胃上口，井咽以上、贯膈而布胸中，走腋”（《内经·营卫生会》），具有宣气机、布精微、散营卫之职，以“如雾”而喜宣透舒达为其常态。
1.2 上焦湿痹的病理概要
湿为阴邪，易害阳位，湿郁于上，势必影响上焦地带的宣透舒达，致使水、火、气道通行受阻，水停生痰。火郁生热，气滞留湿，进而引发胸咽局部郁滞性的病证。如伤湿卫郁营热则咽梗而痛，汗多而不均；风痰夹湿则久咳留恋；湿热郁扰心或心包，则胸闷心悸；湿阻清阳，肺气不宜则头昏不爽。湿痹于上，易于兼涉心、肺、心包。这不仅因为部位相邻，还因于三焦水道通调于肺，且与心包互为表里，以膜相连，共司相火，进而可影响于心。
1.3 宣痹汤方的用药特点
本方药味平淡，贵在轻灵取胜。郁金芳香气窜，舒气透湿，专开上焦郁滞；枇杷叶清凉甘淡，清热而不碍湿，肃降肺气以助调通水道；射干性寒昧苦，散水消湿，化痰利咽；通草淡渗通经，导湿下行；豆豉清香，也助解郁开胃以利运湿。五味相佐，共达宣透上焦湿痹、清解上焦郁热之功。另外，郁金为血中之气药，兼入营血，欲行血中湿滞，非其莫属，故其与枇杷叶清肺利气之品配伍，一气一血，心与肺兼顾，可为上焦湿热通治之基础。
1.4 辨证与鉴别要点
(1)辨证要点：有胸咽自觉痹阻与轻度郁热的现象，具体如：①自觉咽梗或喉阻，局部或有微痛，或有漫肿暗红，或咽干不欲多饮；②自觉胸闷不舒，或有微咳不爽，或胸微痛，或喜深透气或叹气；③常喜咳咯清嗓，有痰感，但咳咯不爽，痰白而粘稠不易出；④舌象、脉象不一定有突出改变，比较常见的是：舌质稍暗红，舌苔薄白腻；或脉两寸独沉，或一寸沉而另一寸浮。
(2)鉴别要点：与外感风热相较，经脉、表证不典型；与心肺脏病比较，里证不突出；多属与上部胸膜比邻兼涉之症，具体如：①或有寒热外症，但并不显著；或微发热而不恶寒，但口不渴；或微恶寒而不发热；②或有咳喘，或有心悸。但均不严重；或看似急重，但心肺并无显著器质性改变；③或与外感史有关，但多为后遗病症，久久难愈。
2 临床运用举例
2.1 湿闭咳嗽
龚某某，男，73岁，2004年12月23日就诊。
主诉：反复咳嗽3个月。初因受凉，引发急剧咳嗽，无寒热，查血象无异常。胸透：肺纹理增粗。曾服麻杏甘石汤、止嗽散之类，咳嗽略减，近期因食油炸食品再度加重。服用前方及罗红霉素、甘草片等效也不佳。现症：咳嗽，呈阵发，咳甚微有脸部发热，咽略痒不痛，痰少而色灰白，吹风咳也加剧，但身无怕冷，二便、眠纳均可；舌色稍红，苔白稍厚，脉略弦、关旺寸部不足；咽稍红，扁桃体不肿。
此为感冒流连，属肺有风痰兼上焦湿邪郁热，故治疗在疏风宣肺化痰的同时，还须舒气透湿清热，以上焦宣痹汤台止嗽散加减：郁金15g，白通草5g，枇杷叶、射干、荆芥、白前、陈皮、百部、紫菀、连翘、银花各10g，桔梗6g。服7剂后，咳嗽大减近除，痰反易出而量相对增多，为上焦气开邪出、痰湿未净的应有反应。以杏苏散合千金苇茎汤4剂理气化痰善后而愈。
按：急性咳嗽多因风寒、风热抉痰而作，以寒性凛咧、风热急迫，故其作也速。但慢性久咳，除有气虚、伏痰以致外邪残留不去之外，合有湿邪也是不可忽视的常见原因，尤其是湿与热合，则如油人面，最是缠绵，辛散解表、苦寒清里皆不能即应起效，久用重剂，反有助热、碍湿之弊。对此，宣痹汤恰到好处，可为治疗慢性久咳立一大法，尤其是常法难以取效时，转用此法，往往有山穷水尽柳暗花明之妙。湿郁咳嗽者，常为胸咽隐约不适（难以名状）而作，咳虽不剧，但缠绵难愈。病久则湿也易与众因夹杂，用药又当加减合方：如挟风则兼见痒而作咳，宜合止嗽散加减；肺热则也可呛急而咳，或咳时觉有热气冲咽之感，宜合泻白散加减；挟寒可胸背怕冷、受凉加剧，可合三拗汤加减；挟痰较多则咽梗突出、咯痰也多，或咳有痰声，可合枳桔二陈或千金苇茎汤；若湿热俱重而伴有高热无汗，是已牵涉太阴，单用此方恐其病重位深，药轻浅不足胜任，可合《温病条辨》杏仁汤，多能转疑难为神奇。
2.2 湿阻咽痛
官某某，女，45岁，2005年1月27日初诊。
主诉：咽痛咽干9个月。缘于2004年4月牙龈脓肿，然后出现咽痛、咽干。牙龈脓肿穿刺后已愈，唯遗咽痛至今未愈，语多则痛，干甚，如食辣椒感，舌根部有异物感，喜饮温水，无咳无痰，咽痛甚则引颈项、肩背酸；咽有血丝、滤泡，不甚红，扁桃体略肿，舌淡红，苔薄白。脉略细弦滑、偏沉，左寸沉甚。
此上焦火热未清，复为湿郁，湿热郁滞少阳经脉。治以舒气宣透为主，方选上焦宣痹汤参小柴胡汤加减：郁金15g，枇把叶、射于、柴胡、法夏、桔梗、秦艽各10g，黄芩、连翘、生甘草、白通草各5g。日服1剂，7剂后。咽痛咽干大减，肩背酸减，脉细弦沉已无，仍略滑，寸稍沉，右稍弦，咽壁仅见少许滤泡。上方再进7剂善后。
按：咽痛者，多从火、热论。一般或日风温、实热，或曰风寒、痰火，病程13久则日虚火，多着跟于肺胃，殊不知还有火为湿郁，病属三焦者。因三焦之腑，游行相火，其上焦并于咽中，湿滞三焦，火失疏布而郁积上炎，即可使咽部受灼而痛。若此等咽痛，热重者，可以银翘马勃散、甘露消毒丹之类治之；但若湿偏重而火不盛者，唯上焦宣痹汤轻清宣达、化湿透热，而无寒凉碍湿之弊，可谓恰到好处。
2.3 湿郁胸痹
舒某某，女，47岁，2005年1月19日就诊。
主诉：胸闷板痛1个多月。始因于感冒后使用抗生素，以致胸上部板闷隐痛，自觉气息不得畅通，喉中如有痰梗而欲咳，咳则咽痛剧，微痒。咳不甚，喜咯吐，但疲不易出，痰色白中带灰，质浓稠。元气喘，饮食如常，口干多饮，咽不红，舌略红，苔略灰厚。脉较弦，左兼细，右略滑。诊断为胸痹。
辨证则属湿痰郁热于上焦胸中。治宜舒气宽胸，宣湿化痰。以上焦宣痹汤合瓜蒌薤白半夏汤加减：瓜蒌皮20g，法夏、郁金各15g，薤白、枇杷叶、射干、枳壳、桔梗各10g。服药7剂后，胸闷大减，胸痛近除，口干略减，咳嗽反增，并转以胸骨后及喉痒为主，痒甚则咳，咳无痰出，舌转淡红，苔转薄白，脉细转滑，右寸、左寸及寸上转浮。此为上焦痰湿渐开，风痰上出，郁热未净。再以宣痹汤合止嗽散、温胆汤加减：郁金、陈皮、竹茹各15g，枇杷叶、剂芥、桔梗、百部、白前、连翘、枳壳各10g，生甘草5g。服7剂，胸闷痛均除，咳、痰均大减，咽中不适，仅略需清嗓动作，多语则声嘶也显减，口干再减。风痰郁热均减退而未尽。以上方去荆芥，加桑叶10g、浙贝10g，再进7剂善后告愈。
按：论及胸痹，人多知《金匮要略》“阳微阴弦”之说，即病因多从痰饮阴寒考虑，病位多从心肺胸阳论治。其实湿亦为阴邪，而湿重者，亦可浊邪害清而闭阻胸阳，岂可置之不顾?三焦之上停布于胸中，包裹肺心，上焦阳气，又岂可置之不论？湿郁于上焦化热，湿重及肺则胸痹，热重扰心则心悸。此时，若单取瓜蒌薤白白酒汤类，则嫌其温燥助热太过；若取小陷胸扬之类，病因虽然湿痰同类，但终以有形痰饮宜取绱涤，冗形湿郁尤当疏透而立法不同。橘枳姜扬虽能行气，但也嫌其药性偏温，湿热难除。因此，湿痹胸阳而吏有热者。也应选上焦宣痹汤，疏透兼清，才是贴切病机之治。
2.4 湿困汗多
张某某。女，45岁，2005年2月16日就诊。主诉：汗出身冷1年余。10年前曾因动脉导管未闭行手术。术后稳定，素易感冒。今年1月因感冒引发心衰，住院治疗，症状控制出院。但一直阵发身热，汗出，继则身冷恶寒，气短乏力，纳差，食后恶心，喉梗，大便偏干，口干欲热饮，两颧暗红，咽喉壁暗，舌质暗淡，苔厚偏黄，脉细模糊。不流利，不规则，两寸相对微浮。
此属湿困，乃湿痰郁热于上焦。治以化湿透热兼化痰。处方：上焦宣痹汤参菖蒲郁金沥法：郁金、竹茹、杏仁各15g，枇杷叶、射干、菖蒲、桔梗、连翘、枳壳、滑石、芦根各10g，茯苓20g，蔻仁6g，白通草5g。服7剂后，头汗止，喉梗尽除，口干、热感、烦躁也减，苔转薄黄，但仍较乏力。此湿化热退，但未全净，继守上方去滑石、芦根，加三七粉3g（冲服）、丹参15g。再进7剂阻善后。
按：病热、阳气虚，皆可令汗出。湿虽为阴邪，但湿部有热者，也多有汗出，其或是自汗，或是盗汗，均为汗出不彻。如但见头汗，齐颈而还，即是郁热的表现之一。此例患者，为湿郁于上而热尚不盛，其小便自利不同于茵陈蒿汤证（阳明湿郁发热）之小便不利者。此例虽有脉模糊，不流利，不规则，看似病情较重，但因见其体力、精神较佳，故认定是湿邪卒病，影响其心脏痛疾，当先重点治其卒病，待湿邪去、郁热除，再缓图治其素疾。
3 收获与启迪
3.1 上焦宣痹汤的灵活加减与推广运用
上焦宣痹汤虽原为温病（上焦湿温）而设，但其重在舒气透湿、宣达上焦的立方特点，使其也可以在伤寒、杂病中得到推广运用。即凡是以湿邪郁阻上部气机为主者皆可以此方加减化裁，如湿兼风热而发热咽痛者，可合银翘马勃散；湿兼风寒而恶寒头痛者，可合小柴胡汤；湿兼痰阻而胸脘痞满者，可加温胆汤；兼部热较重而胸中烦热者，可并用栀子豉汤等。另外，临床上因湿邪致病疑惑难辨，而少阳病机水火夹杂，尤其是三焦病位易与他脏互相牵涉，因此，临床诊治每多混淆，失治误治，迁延日久。“致病因夹杂、病位相兼的机转颇多，故临床上运用常需与他方合用，才能灵活应变。广而运用。
3.2从上焦宣痹汤证治意义看三焦实质之争
三焦实质的“无形”、“有形”之争，若能真正本着理论联系实际、紧扣辨证论治的要求，加以系统整理与临床印证，是不难得出其应有的结论的。导师刘英锋教授根据中医重功能而轻形态、重气化而轻实质的理论特点，认为对三焦理论的研究应该立足于对证治分类的有效性来加以探讨，才能真正落在实处。如导师将上焦宣痹汤的主治病证，在三焦理论的指导下，效用范围得到有效扩大，即从理论指导实践的角度，比较有效地证明三焦实质是确有其独立意义的。
3.3从上焦宣痹主而的灵活应用看寒温学说的沟通
上焦宣痹汤之所以可以在温病、伤寒、杂病中灵活化裁而推广应用，其关键在于抓住主要病机的通约性，即六经、脏腑、卫气营血、三焦等辨证纲领，它们的生理病理基础是自然相通的，是对不同层次、不同侧面生命规律的侧重表达；不同的辨迁方法之问是可以融为一体、相互贯通的。如对上焦宣痹汤的主治病证，即可认定位为少阳三焦气分湿郁而偏于上焦之证，
因此，若中医同道能寻此所思，锲而不舍地将中医丰富而有效的方证内容加以系统整理与临证挖掘。在不久的将来，构建一个寒温沟通、内外统一的辩证论治体系是完全可以预见的！
杏徒按：文中辨证与方药加减万可匆匆略过，俱是临床家之言，读者如需继续深入了解文中方药的使用，可于中国知网下载关于伍炳彩、姚梅龄等大师的文章！
本文摘自《四川中医》,2006年第6期。转载请保留版权信息。本平台发布的内容属于相关权利人所有，仅供学习参考。如存在使用不当的情况，请联系我删除！谢谢~