学习中华医学会妇产科学分会产科学组2020年新版“前置胎盘的临床诊断与处理指南”

产前超声医师，必须加强学习妇产科临床的最新指南。中华医学会妇产科学分会产科学组2020年新版“前置胎盘的临床诊断与处理指南”值得学习，读后明白妇产科专家们是如何看待前置胎盘的，也明白我们如何做，才能够满足临床需求。

天鹅 秦立巍

❶前置胎盘是指胎盘下缘毗邻或覆盖子宫颈内口。应强调在妊娠 28周后诊断前置胎盘。特别要注意的是，既往有剖宫产术史的孕妇，由于子宫瘢痕影响了胎盘“移行”，前置胎盘的风险增加 3倍。

❷本指南推荐将前置胎盘分为两种类型

a.前置胎盘

胎盘完全或部分覆盖子宫颈内口。

b.低置胎盘

胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘距子宫颈内口的距离<20 mm。

❸既往剖宫产术史增加了前置胎盘的发生风险，且风险与剖宫产术的次数呈正相关。因子宫内膜异位症或输卵管因素采取辅助生殖技术治疗的孕妇发生前置胎盘的风险明显升高。

❹妊娠晚期或临产后无诱因、无痛性阴道流血是典型的临床表现。

a.前置胎盘阴道流血往往发生在妊娠 32周前，可反复发生，量逐渐增多，也可一次就发生大量出血。

b.低置胎盘者阴道流血多发生在妊娠 36 周以后，出血量较少或中等。有不到 10%的孕妇至足月仍无症状。

c.对于无产前出血的前置胎盘孕妇，要考虑胎盘植入的可能性。

❺超声检查四要素：

❺超声检查几个要点

a.胎盘附着位置，如前壁、后壁或侧壁等；

b.胎盘边缘距子宫颈内口的距离或超出子宫颈内口的距离，精确到mm

c.覆盖子宫颈内口处胎盘的厚度；

d.子宫颈管的长度。

e.对于既往有剖宫产术史的前置胎盘患者，应特别注意是否合并胎盘植入。

f.前置胎盘合并胎盘植入的风险评估，彩色多普勒超声检查尤为重要。在胎盘植入的局部超声特征中除了要注意胎盘下子宫肌层变薄或消失外，更要关注胎盘实质内的腔隙血流、“清晰区”消 失、胎盘下血管过度增生和桥接血管，这对于诊断胎盘植入更有意义。此外，子宫动脉血流搏动指数（PI）降低也是前置胎盘合并胎盘植入的超声指标之一。

❻前置胎盘出血及早产的风险评估:

a.胎盘附着于子宫前壁出血的发生率较后壁高，前置胎盘孕妇反复出血，局部感染和炎症因子产生，刺激子宫收缩，易导致早产。

b.无症状的前置胎盘孕妇进行子宫颈长度的测量有助于临床处理。妊娠 34周前测量子宫颈管的长度<30 mm，胎盘下缘的厚度>1 cm，胎盘边缘出现无回声区同时合并胎盘植入超声征象，提示出血及早产的风险增加。子宫颈管缩短的速度快也是早产的高危因素之一。

❼终止妊娠的时机及方式：

终止妊娠的时机取决于孕周、胎儿大小、阴道流血情况、胎盘植入的严重程度、是否合并感染、是否已临产、妊娠期合并症及并发症等诸多因素。应根据产前症状个体化确定分娩时间。

a.无症状的前置胎盘孕妇，推荐妊娠36~38周终止妊娠

b.有反复阴道流血史、合并胎盘植入或其他相关高危因素的前置胎盘或低置胎盘孕妇，考虑妊娠 34~37周终止妊娠

c.无症状、无头盆不称的低置胎盘者，尤其是妊娠35周后经阴道超声测量胎盘边缘距子宫颈内口为11~20 mm的孕妇可考虑自然分娩

d.剖宫产术是前置胎盘终止妊娠的主要方式。择期剖宫产术是首选，同时注意避免过早干预。