心衰药物治疗最新策略：四驾马车，不仅减少住院，还改善心衰预后

A先生，年轻时发现血压升高，没有症状，就没管它。数年后，感到活动后或者出点力气就喘气，于是到医院就诊，确诊喘气症状与心力衰竭有关，而罪魁祸首是一直被忽视的高血压。

B先生，突发剧烈胸痛数小时，诊断为急性大面积前壁心肌梗死，后来也出现心力衰竭。

高血压、心肌梗死，这二者是引起心力衰竭最常见的原因，其他还有心脏瓣膜病、心肌病、心肌炎、肺部疾病、先天性心脏病等，也可以引起心力衰竭。

心力衰竭又分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。左心衰竭患者的主要症状是不同程度的呼吸困难，比如劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等，还可出现咳嗽、咳痰等不适。右心衰竭注意表现为双下肢凹陷性水肿、腹胀食欲不振、胸水等。

在心力衰竭的治疗中，一方面要积极治疗原发疾病；另一方面，要积极治疗心衰，短期目的是改善胸闷气短症状，提高生活质量，长期目的是减少住院，减少猝死风险。

近几年，在心衰治疗领域，药物治疗方面取得了很大的进展。徐医生就这方面的内容跟大家聊一聊。

针对心力衰竭的药物治疗，经历了黄金搭档、金三角时期，即将迈入四驾马车（四重奏）阶段。

1.黄金搭档，就是指：普利或沙坦类药物+β受体阻滞剂（美托洛尔或者比索洛尔等）

2.金三角，就是指：普利或沙坦类药物/缬沙坦沙库巴曲+β受体阻滞剂（美托洛尔或者比索洛尔等）+醛固酮受体拮抗剂（螺内酯等）

3.四驾马车，就是指：普利或沙坦类药物/缬沙坦沙库巴曲+β受体阻滞剂（美托洛尔或者比索洛尔等）+醛固酮受体拮抗剂（螺内酯等）+SGLT2抑制剂（达格列净、卡格列净、恩格列净等）

普利或沙坦类药物：它们属于降压药物，用于心力衰竭患者，是因为它们有抗心脏重构的作用，延缓心脏的进一步扩大，甚至可能使心脏缩小。这类药物包括培哚普利、贝那普利、雷米普利、缬沙坦、坎地沙坦等。近几年出现的新药“沙库巴曲缬沙坦”，是在缬沙坦基础上增加了沙库巴曲的成分，研究证实，与普利或沙坦类药物相比，“沙库巴曲缬沙坦”具有更好的抗重构，减少心衰住院，降低死亡率的作用，已成为心衰患者的首选。

服用这类药物，要注意监测血压、肾功能与血钾。中重度肾功能不全者使用此类药物要十分谨慎。

β受体阻滞剂：此类药物有改善预后、预防猝死的作用。常用的有美托洛尔或者比索洛尔。注意有支气管哮喘、严重心动过缓、严重房室传导阻滞者禁用此类药物。

醛固酮受体拮抗剂：这是一种具有保钾作用的利尿剂，国内用的是螺内酯，也有抗心脏重构、改善心衰预后的作用，一般用于心脏射血分数(EF值)＜40%的心衰患者。服用过程中注意监测血钾。

SGLT2抑制剂：这是一种降糖药，包括恩格列净、达格列净、卡格列净等。主要通过增加尿糖排泄来达到降血糖作用，但对于血糖正常者无明显降糖作用。研究发现，这类药物可以改善患者临床症状，提高生活质量，并且显著降低了因心衰住院，减少心血管死亡和全因死亡，指南强烈推荐用于射血分数降低的心衰患者，无论是否伴有糖尿病。一类以治疗糖尿病问世的药物获批用于慢性心衰的治疗，使之成为近年来为数很少的“跨界之王”。注意，这类药物具有利尿和减轻体重的作用，服用过程中要注意观察血压，此外要注意适量饮水，减少泌尿生殖系感染风险。

在不久的将来，还会有两种心衰领域的新药即将应用于临床，这些新成果的取得，标志着慢性心衰的药物治疗将进入一个崭新时期。