遇到急诊房颤没谱?这篇既有文献又讲的清楚

目前我国房颤患者超千万，而随着人口老龄化的趋势，房颤的发病率更会逐步增长，房颤的三大危害包括：症状影响生活质量，包括心悸、呼吸困难、心绞痛等；心功能不全——心衰；栓塞，以脑卒中为主。其中，房颤患者中风风险比普通人高出5倍，是其致残、致死的主要原因。

房颤的基本概念

心房颤动（简称房颤）是临床常见的心律失常，随着年龄增长，房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。

房颤时心房激动的频率达300～600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可达100～160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能，可导致卒中、心力衰竭等一系列不良临床后果。

一、房颤的分类

1. 阵发性房颤：

发作后可以 7 d 内能够自行终止的房颤，发作频率不固定。（一般为48小时，超过48小时自我转复的发生率很低，此时需考虑抗凝）

2. 持续性房颤：

持续时间超过 7 d 的房颤。

3. 长程持续性房颤：

持续时间超过12个月的房颤。

4. 永久性房颤：

患者已经适应房颤的存在，且与医生共同决定放弃恢复或维持窦性心律的一种房颤类型，此时心室率控制不再是治疗目标，这是一种状态而不是房颤自身的病理生理特征。

5. 首诊房颤（初发）

首次发现的房颤，不论其是否首次发作、有无症状、是何种类型、持续多长时间、有无并发症等。

二、房颤的治疗

房颤的急诊处理流程

房颤发作时，控制快速心室率，消除急性血流动力学障碍，降低栓塞发生率，可提高患者生活质量。房颤控制心室率：

控制心室率药物选择：

房颤急性发作时控制快速心室率，一般需使用经静脉的药物，因其起效快、作用肯定。药物主要包括4 大类：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类和胺碘酮。

急性心房颤动心室率

控制药物用法及计量表

• 应用β受体阻滞剂有更好的心率控制结果（静息和活动时更低的心率），但活动耐量没有改善，甚至降低。

• 应用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（尤其是地尔硫䓬）的心率控制效果不如β受体阻滞剂（活动时心率降低少），但运动耐量可以增加或者不改变。

• 洋地黄类药物在急性心衰伴快速心室率房颤的患者可作为首选 。

• 胺碘酮仅在其他药物不能使用或效果不佳时使用。胺碘酮在减慢心室率时有明确的转复窦性心律作用，所以在有血栓栓塞风险或没有充分抗凝的房颤患者，慎用胺碘酮控制心室率。

即恢复窦性心律（正常心律），恢复并长期维持窦律是根治房颤的目标，控制节律的方法目前主要有药物复律、直流电复律、外科手术和导管消融。

需要立即复律的病人：

• 房颤发作48小时内，血流动力学紊乱者（心衰、心绞痛、低血压、晕厥等），心超排除血栓

• 预激综合征合并房颤、旁道快速下传（禁用洋地黄、β受体阻滞剂及钙拮抗剂 仅阻断房室传导，加重病情）

①电复律：

对于导致血流动力学不稳定的紧急情况下，应考虑电复律，如低血压、休克、急性左心衰、心绞痛加重等。

②药物复律：

对于血液动力学稳定患者，优先选用药物复律。所有复律方式均存 在血栓栓塞风险，择期复律需给予“前三后四”的充分抗凝治疗，即心房颤动复律前至少抗凝3周，复律后继续抗凝 4 周。

药物复律的方法

1）对首发房颤，或既往阵发性房颤发作持续时间较短（<24 h）的房颤患者，因房颤发作大多可能在24 h内自行转复为窦律，可暂不转复，仅控制心室率，注意观察，等待房颤自行转复（Ⅱa）

2）既往房颤发作持续时间较长（≥48 h），本次房颤发作持续时间<48 h者，如无复律禁忌证，应考虑积极复律，并同时行抗凝治疗；

3）对于阵发性房颤发作持续时间≥48 h，或房颤发作持续时间不明的患者：可考虑在有效抗凝治疗3周（Ⅰ，B）或TEE检查排除心房血栓（Ⅱa，B）后进行复律；

4）持续性房颤加重期主要考虑抗凝治疗和控制心室率，然后根据房颤持续时间、心房大小、有无心房血栓和患者意愿决定转复窦律还是控制心室率；

5）对于预激综合征合并房颤快心室率反应患者禁用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，应选择静脉使用普罗帕酮复律或电复律（Ⅰ，C）；

6）复律可采用药物或直流电复律；

7）复律药物的选择：无器质性心脏病患者，可选用普罗帕酮（Ⅰ，A）、伊布利特（Ⅰ，A）或胺碘酮（Ⅱa，A）转复房颤，有器质性心脏病或心功能不良时，可应用胺碘酮转复房颤（Ⅱa，A）。对急性房颤复律不成功者，应控制心室率，减轻症状。

①对于阵发性房颤 / 发作持续时间≥48 h，或房颤 / 房扑发作持续时间不清楚的患者，可选择有效抗凝治疗 3 周后进行复律，或在抗凝治疗同时经 TEE 排除心房血栓后进行复律；复律后继续抗凝治疗至少 4 周（Ⅰ,B）。

②房颤转复后CHA2DS2-VASc评分≥2者，需长期口服抗凝剂治疗（Ⅰ，C）

③对于阵发性房颤发作持续时间<48h的患者：如果平时房颤发作持续时间<24 h，仅需控制心室率，暂不需转复和抗凝；如果平时发作持续时间较长（≥48 h），或首发房颤，或持续性房颤加重期，应尽早（在48 h内）使用低分子量肝素或普通肝素，也可给予NOAC进行抗凝治疗（Ⅱa ，C），并尽早（在48 h内）复律。

房颤常用口服抗凝药物：

三、房颤合并急症处理

如上述，如出现血流不稳定的情况，且房颤不超过48h，应在充分告知患者及家属的条件下，行电复律。

1.房颤合并急性心梗

如患者血流动力学稳定，可进一步评估，药物首选β受体阻滞剂控制房颤，针对急性心梗行血运重建（急诊PCI）

术后抗凝用药：术后抗凝应用双联抗血小板+新型口服抗凝药（NOAC）或华法林1-3个月，之后停用阿司匹林（预防出血风险）。

2.房颤合并急性左心衰

表现：心衰表现，合并心室率快

处理：发作时间<48小时，电复律；发作超过48小时，可静脉注射洋地黄，如心率减慢不明显可应用静脉注射胺碘酮处理，不建议应用β受体阻滞剂。

3.房颤合并血栓栓塞

最常见的脑梗塞，其他部位常见下肢动脉栓塞，应用血管造影确定血管部位，与专科医生协商后行取栓术等，脑梗后的抗凝治疗建议与神经内科医生协商。

小结

• 遇到房颤患者首先关注房颤发生时间，48小时为关键点，房颤超过48-72小时有血栓发生风险，所以超过48小时的房颤应关注是否已经规范抗凝3周以上；

• 注意是否有血流动力学不稳定的情况，紧急情况下首先要维持患者的生命体征，血流不稳定者考虑电复律；

• 心室率和节律控制仍然要基于个体化基础；

• 任何药物均有潜在的副作用，应从低剂量开始并逐步滴定剂量以达到改善症状

END

参考文献：

1.黄从新, 张澍, 黄德嘉, 等. 心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）[J] . 中华心律失常学杂志, 2018, 22(4): 279-346.

2.中华医学会等. 心房颤动基层合理用药指南. 中华全科医师杂志, 2021, 20(02) : 166-174.

3.中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.心房颤动基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2020,19(06):465-473.

4.国家卫生健康委员会脑卒中防治专家委员会房颤卒中防治专业委员会,中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会.中国心源性卒中防治指南(2019)[J].中华心律失常学杂志,2019,23(6):463-484.

5.杨新春老师在好医术APP公开课《急性房颤处理策略》