经方难用”还是“其效如神”？ 黄煌教授总结临证50年来

谈方，不能离开证。方是矢，证是的，有的才能放矢，对证才是好方。所以，经方好，是好在经方的方证上。什么是方证？方证，就是方的主治。这个证，是安全有效地使用本方的临床证据。与后世方不同，经方的方证不是病机概念，而是非常实在的临床证据，是安全有效使用经方的依据和凭证。下面，我给大家说说经方方证的四大特征。经方方证的四大特征第一个理由，经方方证真实，按经典方证用方，疗效可靠。《伤寒论》说芍药甘草汤主治“脚挛急”，我治疗各种腿痛，效果确实不错。上周一，一个老病人电话我，是她的坐骨神经痛发了，右腿痛得不能着地，必须弓腰方能缓和些，针灸也没有效果。我说你记一下，两味药：白芍60克、生甘草30克。上周五她电话我，说此方真神，一剂缓，二剂止。而且，大便也畅通了。她每剂药服了四次。泻心汤，也称之为三黄泻心汤，有大黄、黄连、黄芩三味药组成，主治“吐血、衄血”。临床就按此方证，对吐血、衄血等身体上部的出血，效果非常好。前几年，我的一个远亲支气管扩张出血，稍动即吐，用大黄10克、黄芩10克、黄连5克，沸水泡服，第二天即不吐，三天后出院，继续服用泻心汤，几年不发。又治疗一个11岁女孩，从婴儿时就要鼻衄、齿衄，越来越重，在苏州大学医学院确诊为血小板无力症，严重时鼻衄如喷射状，必须输血，中药吃了很多，基本无效，有一老中医开的方有些效果，但价格昂贵，承受不起。我看方是犀角地黄汤合十灰丸。后我嘱咐其用泻心汤，也是沸水泡服，两周后复诊，居然出血控制，家长欣喜异常，他告诉我，每天药费仅3元不到。还是泻心汤的例子。一位老汉咳血，查出是一种罕见的呼吸系统疾病，名气管淀粉样变，我不识此病，但晓得可用泻心汤，每天4元多钱，居然控制了出血，至今1年多，依然没有复发。此方，经很多名医应用，经得起重复，清代名医陈修园说过：“余治吐血，诸药不止者，用泻心汤百试百效”。所以，张仲景的方证是不骗人的，很实在，可以重复其疗效，这是我推广经方的第一个理由。第二个理由：经方的方证很客观，可以看得见，摸得着。齐国的国王有次与一位为他画像的人交谈。齐王问他:“画什么最难呢?“答:”画马和狗之类的最难。““那画什么最容易呢?”答:“画鬼怪最容易。马狗之类,大家都知道,早晚都能看见的,不可以画差一点,所以难。鬼怪,没有形状,也没有人见过,不知道它的模样,所以容易画啊。"这用在中医学上也一样的，讲理论最省力，因为它不受客观实际检验，可以瞎说一气，而讲方证则要接受客观实际的检验，所以很费工夫，很难。但张仲景就喜欢讲实实在在的东西，没有空泛的理论，而是具体可见的方证。经方的方证很客观，可以看得见，摸得着，点得到。比如，柴胡加龙骨牡蛎汤证的“一身尽重，不可转側”十分传神，这是张仲景运用一种白描式的手法，对一个身体极度疲惫，行动迟缓的抑郁症患者，或者步履维艰、转身困难或共济失调的脑病患者，或者是受到极度惊吓，迈不开步子的创伤后应激障碍患者的一种极为简略的描述。甚至可以将阳痿理解为“一身尽重不可转側”的局部表现，也可以使用柴胡加龙骨牡蛎汤。经方的主治，常常可以在身体上找到对应点。比如咽喉部是半夏厚朴汤的主治部位，原文是“咽中如有炙脔”，凡是咽喉部位的异物感、粘痰、疼痛、咳嗽、浮肿等，均可用半夏厚朴汤。小腹部是桃核承气汤的主治部位，原文是“少腹急结”，所以，凡是在两少腹部的压痛、肿块以及便秘等，均可用桃核承气汤。头项腰背，是葛根汤的主治部位，原文是“项背强几几”。头项腰背，整个后背的困重感、拘急感、冷感，以及局部皮肤的疾病，如痤疮、毛囊炎等，均可以考虑用葛根汤。下肢浮肿是防己黄芪汤的主治，原文是“腰以下当肿及阴，难以屈伸，所以，用防己黄芪汤一定要检查一下下肢，有无浮肿，两膝盖有无疼痛等，有浮肿，有膝痛者，此方效果才好。所以说，方证方证是实证的，其极强的客观性，使得经方方证不会出现太多的歧义，一个萝卜一个坑，一个经方一个证，桂枝汤证、麻黄汤证、大柴胡汤证……，看得见，摸得着，便于学习，便于应用。第三个理由，经方方证刻画的是人，而不是病。《伤寒论》《金匮要略》中有关“人”的记载是非常多的，比如“尊荣人”、“失精家”、“湿家”等。尊荣人，骨弱肌肤盛，容易疲劳，没有力气，赘肉多，容易生血痹的病，用黄芪桂枝五物汤。张仲景还有如淋家、呕家、亡血家等提法，这是根据疾病的易趋性来定体质。又如强人、羸人的提法，是根据体质强弱、外形胖瘦来定的体质。以上各种关于病人的记载，都说明古代医家重视人的观察和分类。人是活人，所以，人的特征，胖瘦枯荣是次要的，关键是神色，也就是人精神状态。经方方证往往有对患者精神状态特征的描述，而且非常精彩和传神。第四个理由，经方方证教你如何处理复杂多变的临床病症临床是非常复杂的，说句笑话，疾病不是按教科书来生的。面对眼花缭乱的病情，面对寒热错杂虚实互见的证型，如何出手干预？要看时机，要看档口。经方方证着眼于当下，而不是拘泥于某种常规或病理。每个经方方证，就是前人处理临床复杂多变问题的模式。余国俊先生说过这么一件事，他说30年前，他在成都读书，学校刘教授颇善医道，惟常年失眠，遍用诸方，疗效平平，深以为苦。因闻城里一老中医一年四季治病，无论男女老幼，亦无论所患何病，开手便是麻黄附子细辛汤，竟而门庭若市，门诊人次逾百，人称“火神菩萨”，便往一试。既至，老医令其伸舌，随口吟曰“麻黄附子细辛汤”。助手立即抄方与之。刘教授悻悻然，不意服完1剂，当夜竟然安睡！（《中医师承实录》）这种思维方式，就是经方医学的方证相应模式，后世有称之为“有是证，用是方”。在经方人眼前，只是看现在何种方证，而不是某种理论或概念，如果拘泥于某种经验常规，常常误诊或误治。12年10月在江阴治疗一位老妪，体瘦肤黄，行走蹒跚，述说头晕头昏、右手震颤、手脚欠灵活年余。病情始于老伴去世后，心情抑郁，平时易悲伤掉泪，入夜难眠，怕冷。西医检查无异常。我先用柴胡加龙骨牡蛎汤三周，无效，依然头晕欲仆。复诊根据真武汤证的“头眩，身瞤动，振振欲僻地”经典方证，用真武汤原方：制附片15克、白芍15克、白术15克、茯苓15克、干姜10克，7剂。震颤等症状明显轻减，气色也大大好转。为何开始没有用准？就是拘泥于心情抑郁、失眠，而忽略其震颤头晕的真武汤证。经方是应对人体某种特定应激状态的药物调控手段，方证是临床医生把握这种特定应激状态的经验结晶。掌握经方方证，就能以不变应万变，能够处理复杂多变的临床问题。用清代医家徐灵胎的话是：“盖方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽”。应该用什么思维掌握和运用经方呢？运用经方的四大思维方法一、抓住特征法抓住特征法，即抓住仲景所描述的特征性证候，实行方证对应的方法。因为那些“特征性证候”集中地反映了疾病的病因病机，而形成了特定的“证”。换言之，仲景已将“证”辨析得准确无误，医者遵之而遣选对应的经方即可。故余学习《伤寒杂病论》的重要方法之一，就是熟读背诵原文，牢记病脉证治。如曾治一女患者，30余岁，银行职员，患疟疾，西医查出疟原虫，行抗疟治疗无效。及服中药数日，亦未能截止。迁延20余日，竟卧床不起，乃延余出诊。见患者呻吟不已，询之每日午后即发，只是高热（体温40），却无寒战，且发时身痛如被杖，呕吐不止，而脉无弦象。诊毕，便立即想到《金匮要略》有“其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕”之温疟的记载，遂书白虎加桂枝汤原方，服1剂，次日疟便未发。家属与病员咸称奇异而问曰：方中何药能杀灭疟原虫？余只好默然一笑。由是观之，抓住特征法者，只要证候特征与仲景之描述相符，便可信手拈来，可以不受后世创立的诸种辨证方法之限制。这实际上是在重复仲景当年的治病实践，不失为准确运用经方之一条捷径。尤其值得强调者，此法对于发掘运用历史上几近埋没或废弃不用的高效经方（如《金匮要略》治疗风痱证之古今录验续命汤及侯氏黑散，余曾撰文介绍发掘运用之经过），堪称不二法门。盖因有些病证之特征并非灿然可见，或其特征为纷纭复杂的症状所掩盖而不易抓住。这就要求临证者“独具只眼”，穿云透雾，详审覃思以抓住特征。二、病证合勘法病证合勘法，即将西医诊断的病，或中医所称的“病”（如疟、痢、中风、虚劳等）与仲景书中之“证”结合起来，进行对照研究，揭示其内在联系以遣选经方的方法。如余曾撰文揭示“内耳眩晕病”与仲景书中“少阳火升，痰饮上逆”证之内在联系，而师仲景之意，综合运用小柴胡汤、泽泻汤、小半夏加茯苓汤等，命名为“靖眩汤”，屡收迅速息止眩晕发作之高效。又如对病毒性肝炎之辨治，余曾有过切身体验，印象颇深，爰道其详。余在24岁时，初业医不久，一次因夜饥加餐，去小食店吃了一碗馄饨，次日即腹痛、便溏。以为小恙，未予治疗。数日后，出现上腹部剑突下压痛，俨如压有一块板状物，尤其仰卧时若以双手置于该处，则压痛十分难受，几不能耐，竟至神倦纳呆，终日嗜卧。回味《伤寒论》所云：“小结胸病，正在心下。按之则痛”的描述，俨然与此无异。究其成因。仲景指出，结胸与痞证皆缘于误下。余虽未服过攻下之药物，但曾有过腹痛腹泻，是亦病因相类。乃试以小陷胸汤煎服，1剂后，大便日行数次，全为黄褐色粘液。诚如徐灵胎所云：“大承气所下者为燥屎，大陷胸所下者为蓄水，此所下者为黄涎”。连服2剂，上腹压痛之苦渐渐消失。对此，余深感仲景之书对每一脉证的生动描述，言简意赅，精确真实。只要识证准确，方证相符，确可收到立竿见影之效。余数十年来之所以坚定地潜心于仲景学说，这次尝试，可谓是余读书与临床紧密结合的又一有益启示。至此，本案尚未终结。继上述证治之后数天，余精神食欲已基本康复，能外出行走。但在行路时却感头晕、目眩，尤为意外和令人紧张的是，出现面部及全身皮肤黄染，深如橘色，尿黄褐如菜油。沉思之余，对仲景原文又一次浮想联翩，诸如“胸胁苦满”（曾有上腹压痛），“少阳之为病……目眩也”，“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”等。据此，毅然投以小柴胡汤重加茵陈、滑石之类。服3剂，尿色澄清，黄疸渐退，续进数剂诸症霍然，诚可谓药到病除。至今50余载未曾复发，并经多次体检，肝功完全正常。不难看出，运用经方必须病证合勘，尤其要重视“证”：一是要抓主证，逐步深入，全面分析归纳；二是一个病之主证，并非固定不变，而是依病情变化随时改变的；三是无论是西医诊断的病名或中医的病，都必须根据中医理论，客观、全面、细致地分析现实证候，进行辨证沦治。只有这样，才能真正达到用好经方的目的。倘若舍掉“证”而侈谈“病”，只能是无的放矢，徒劳无益。三、权衡邪正法权衡邪正法，即对于一些病程较久、或体质较差、或常规治疗乏效的病证，要透过“邪盛”之表象，深究正虚之实质，从而遣选整体调节作用显著的经方的方法。此亦从切身体验而来。余自幼体弱多病，10余岁时患间日疟，发时寒战、高热，叠用奎宁、疟疾丸、中药截疟之剂以及单验方等均无效，迁延大半年之久，面色苍白，形销骨立。先师陈鼎三诊毕，曰：“此为劳疟，属虚劳，宜小建中汤。”投原方数帖，寒战、高热消无芥蒂。夫疟疾乃疟原虫作祟，邪也；寒战高热者，邪正相搏也。西药杀灭疟原虫，中药截疟，皆为正治。其无效者，必有深层之原因。而先师断为“劳疟”，按虚劳论治，出一小建中汤，独辟蹊径以奏厥功者，必是综合分析病理、病程、体质、治疗等诸多因素之后，从整体上权衡邪正关系，而判断为正气太虚，不能抗邪。然则补虚祛邪之方甚多，况《金匮要略》本有“柴胡去半夏加瓜蒌汤治疟病发渴者，亦治劳疟”之明训，先师何不遵之。而另选小建中汤呢？或因此等正气之虚，颇难落实到具体的脏腑经络，而属于整体性的阴阳气血俱虚。《灵枢·终始》云：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱。如是者，可将以甘药，不可饮以至剂。”小建中汤，即桂枝汤（外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳）倍芍药，重加怡糖为君，便完全符合此种整体调节法度。劳疟者用之，能温建中气而补气血阴阳，润和营卫而除寒战高热。显而易见，遣选这样的高效经方，纵然背熟本证之原文，有时也难信手拈来；而需突破思维定势，高瞻远瞩，方能权衡邪正而洞悉深层病机，参悟方理而明其整体功效。果尔如斯。临证时自能举重若轻，游刃有余矣。四、参验名家法参验名家法，即参阅并验证古今中外注重实践、讲求疗效的中医及西医名家独到经验的方法。如陈修园治脐旁左右痛主用当归四逆汤加吴茱萸、生姜者，乃是使用经络辨证，而归咎于冲脉为病：“冲脉当脐左右，若为寒气所凝，其冲脉之血，不能上行外达，则当脐左右而痛”（《时方妙用》）。余信而从之者，迭经验证也。如治一女患者，14岁，脐左疼痛，住院20余日，屡用中、西药物乏效。来诊时疼痛较剧，弯腰紧捂痛处，呻吟不已。投以先师经验，本方加橘叶10片，服1剂，疼痛缓解，服3剂而痛止，迄今10余年未复发。而陈氏治脐下痛主用真武汤或桂枝汤加附子、茯苓者，乃是六经与脏腑辨证相结合，而归咎于“少阴水脏、太阳水腑虚寒，不得阳热之气以施化，致阴寒凝结而痛”（同上书）。1951年秋，余因公涉冷水、又食生冷之后，小腹剧痛，控引睾丸，遂验证陈氏经验，服真武汤1剂，几小时后疼痛渐止。此外，陈氏调经，推重温经汤：“《金匮》温经汤一方，无论阴阳、虚实、闭塞、崩漏、老少，善用之者无不应手取效”（《女科要旨》）。陈元犀则径谓本方“过期不来者能通之，月来过多者能止之”。余之二嫂，30余岁，患崩漏，迭服中药乏效，余径用本方，数剂而痊。益叹陈氏之书，发皇仲景微旨，语无虚发，简切实用，岂可因其通俗易懂而忽视之!结语余临证50余年，崇尚仲景理法，喜用经方，固知运用经方之临证思维方法，决不限于以上数种。拙文挂一漏万之弊，在所难免。竟尔不堪藏拙者，旨在强调：作为一个临床医生，学习与研究经方之目的全在于运用，而冀准确运用经方以获高效者，必须掌握科学的临证思维方法。诚如是，则弘扬与发展仲景学术之功，自在其中矣。