蛛网膜下腔出血诊治指南，赶紧收藏吧！
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指南在手，心里不“抖”。蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）是一种致命的疾病，是指非外伤性脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%-10%。
开始学习指南前，我们先了解一下SAH病因学：颅内动脉瘤85%；动静脉畸形（AVM） 10%-15%；中脑周边非动脉瘤性出血；高血压动脉硬化性出血；烟雾病（MMD）；颅内血管夹层；脑膜动静脉瘘（DAVF）；颅内静脉窦血栓形成；颅内静脉瘤；其他的血管病变。明确病因，接下来我们来解读《蛛网膜下腔出血诊治指南2019》相关内容。012019年SAH指南新增内容① SAH的病死率很高，应该尽快行脑血管检查，以明确病因，及时治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）；② 动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与SAH发病相关（Ⅰ级推荐, B级证据）；③ 如果一级亲属中有2例以上SAH者，建议做CTA或MRA进行动脉瘤筛查（Ⅲ级推荐，C级证据）；④ 动脉瘤增大可能会增高破裂风险，应对未破裂动脉瘤进行定期影像学随访（Ⅰ级推荐，B级证据）；⑤ 在讨论动脉瘤风险时，除年龄、动脉瘤部位和大小外，还要考虑动脉瘤的形态学和血流动力学的因素（Ⅱ级推荐， B级证据）。02SAH病情评估和临床分级推荐指南利用合适的量表及时、全面、准确地对SAH患者进行病情评估，不仅有利于治疗策略的制定，还有助于预测并发症和判断预后。目前常用的几个评估量表包括：Hunt-Hess量表（Hunt-Hess Scale）；改良Fisher量表（Modified Fisher Scale）；世界神经外科医师联盟量表（World Federation of Neurosurgeons WFNS）；动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）入院患者预后量表（Prognosis on Admission of Aneurysmal subarachnoid Haemorrhage ，PAASH）；格拉斯哥预后量表（Glasgow Outcome Scale, GOS）。▎Hunt-Hess量表（Hunt-Hess Scale）这个量表是基于患者临床表现评估SAH患者严重程度的分级标准，用于判断患者预后（得分越高，预后越差） 。分散临床表现1无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直2中等至重度头痛、颈项强直或颅神经麻痹3嗜睡或意识混乱，轻度局灶神经功能损害4昏迷，中等至重度偏瘫5深昏迷，去脑强直，濒死状态注：对于严重的全身性疾病（例如高血压肾病、糖尿病、严重动脉硬化，慢性阻塞性肺病）或血管造影发现严重血管痉挛者，评分加1分。▎改良Fisher量表脑血管痉挛与SAH患者病情、预后关系密切。改良 Fisher量表通过患者CT表现，预测SAH患者发生脑血管痉挛风险，并可根据该风险评估患者预后。分散CT表现血管痉挛风险（%）0未见出血或仅脑室内出血或实质内出血31仅见基底池出血142仅见周边脑池或侧裂池出血383广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质出血574基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血57Modified Fisher Scale Grade 1仅见稀薄、弥散的蛛网膜下腔出血，不伴脑室内出血。
Modified Fisher Scale Grade 2 较少的蛛网膜下腔出血，并伴脑室内出血。
▎WFNS量表和PAASH量表这2个量表都是基于格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale GCS）制定， 用于评估SAH患者预后不良风险的量表。量表分级标准预后不良患者所占比例预后不良的OR值WFNSⅠGCS 15分14.8%-ⅡGCS 13-14分（无局灶性神经系统缺损症状及体征）29.4%2.3ⅢGCS 13-14分（无局灶性神经系统缺损症状及体征）52.6%6.1ⅣGCS 7-12分58.3%7.7ⅤGCS 3-6分92.7%69PAASHⅠGCS 15分14.8-ⅡGCS 11-14分41.33.9ⅢGCS 8-10分74.416ⅣGCS 4-7分84.730ⅤGCS 3分93.984▎GOSGOS将患者发病后的状态分为5个等级，能够快速客观地评估患者当前情况，并可用于随访，了解患者疗效和恢复情况。评分标准1死亡2植物生存（仅有最小反应，如随着睡眠/清醒周期、眼睛能睁开）3重度残疾(清醒、残疾，日常生活需要照料)4轻度残疾(残疾但可独立生活；能在保护下工作)5恢复良好(恢复正常生活，尽管有轻度缺陷)除了这些主要用于评估SAH患者的量表，其他量表如格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）等也可以用于SAH患者的病情评估。总而言之，合理使用不同侧重的评估方法，有助于医生从多个角度全面准确地了解病情，为患者做出更好的临床决策！推荐指南：SAH评分有助于评估预后及采取不同的治疗手段。SAH早期应该使用GGS等工具进行评价。Hunt-Hess量表简单方便，临床常用于选择手术时的参考。在预后评估方面， PAASH量表比WFNS量表的效能更好（Ⅰ级推荐，B级证据）。03SAH神经影像技术和实验室诊断技术推荐指南▎头颅CT平扫① 头颅CT平扫：首选。② 6~12小时：敏感性近100%。③ 小于72小时：敏感性90%-93%。④ 小于6d：敏感性57%-85%。⑤ CT阴性: 可行腰穿脑脊液。
▎CTA①SAH患者均需行病因学检查，高分辨CT血管成像对颅内动脉瘤的诊断价值逐渐得到认可。②CTA诊断动脉瘤的整体敏感度约为98%，特异度为100%。③CTA具有快速成像、易普及等优势，还能显示动脉瘤形态、载瘤动脉与骨性结构的关系，以指导手术方式的选择及夹闭手术方案的制定。④当动脉瘤直径<3mm时，CTA的诊断结果并不可靠，敏感度仅为28%-43%。
▎MRIMRI也是确诊SAH的主要辅助诊断技术 ：① 在SAH急性期，MRI的敏感度与CT相近，但随着病程的进展，其敏感度逐渐优于CT。② 3D-TOF-MIRA诊断颅内动脉瘤的敏感度为89%、特异度为94%；诊断敏感度与动脉瘤大小有关，与直径≤3mm相比，3D-TOF-MRA对直径动脉瘤>3mm敏感度更高。③ MRA一般情况下无需碘造影、无离子辐射，适用于孕妇，可用于SAH的病因筛查。但MRA在判断动脉瘤颈与所属血管关系方面存在着局限性。▎DSADSA是SAH病因学检查的金标准：① 有20%-25%SAH患者首次DSA阴性，1周后复查DSA有1%-2%可发现动脉瘤。② 高质量的旋转造影和三维重建DSA (3D-DSA）动脉瘤检出率高，同时有利于构建动脉瘤形态、显示瘤颈与邻近血管关系及指导治疗选择。③ 若首次DSA结果阴性，建议1-2周复查DSA，有14%的患者可检出小动脉瘤。指南推荐：① CTA可以作为aSAH的辅助诊断检查，并帮助指导制定动脉治疗方案；若CTA未发现出血病因，推荐应进行DSA检查（Ⅱ级推荐，B级证据）；② 建议有条件时进行高质量的旋转造影和三维重建DSA （3D-DSA）检查以进一步明确出血病因及确定治疗方案（Ⅰ级推荐，B级证据）；③ 在DSA不能及时实施时，可予CTA或MRA检查（Ⅱ级推荐，B级证据）；④ 无明显诱因出现头痛、痛病或局灶性神经功能障碍的可疑SAH患者，建议 CT平扫、CTA和（或） MRI及MRA等检查，必要时行DSA检查以排除动脉瘤以外的其他病因（Ⅰ级推荐，B级证据）；⑤ 在CTA或DSA未发现动脉瘤或其他责任病灶时，可以在发病后2-12周复查血管影像学检查（Ⅲ级推荐，D级证据) 。04监测和一般护理推荐指南① 注意保持呼吸道通畅（Ⅰ级推荐，B级证据）；② 注意监测血压，保持在收缩压<160mmHg和平均动脉压>90mmHg （Ⅰ级推荐，C级证据）；③ 重视心电监护，采取积极的预防措施，保护心功能（Ⅱ级推荐，B级证据）；④ 注意诊治低钠血症（Ⅰ级推荐，B级证据）；⑤ 空腹血糖需控制在10mmol/L以下（Ⅱ级推荐，C级证据）；⑥ 发热时予对症处理，但是亚低温（33℃）治疗存在争议（Ⅱ级推荐，B级证据）；⑦ 连续脑电监测有助于预测迟发性脑缺血发生（Ⅱ级推荐，C级证据）。05SAH病因学治疗从SAH病因可以看出，85%的SAH由颅内动脉瘤引起，对于破裂动脉瘤的处理，两项国际动脉瘤试验ISAT和BRAT均显示：破裂动脉瘤采用栓塞术在改善患者预后方面优于夹闭术。
指南推荐：应尽早对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者进行病因学治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）；血管内治疗和夹闭术治疗均可降低动脉瘤再破裂出血风险（Ⅰ级推荐，A级证据）；若栓塞治疗和夹闭术均可治疗动脉瘤，推荐首选栓塞治疗，以改善患者长期功能预后（Ⅰ级推荐， A级证据）；推荐尽可能完全闭塞动脉瘤（Ⅰ级推荐，B级证据）；倾向于栓塞术的因素：年龄>70岁、不存在有占位效应的血肿、动脉瘤相关因素（后循环动脉瘤、窄颈动脉瘤、单叶形动脉瘤) ；倾向于推荐夹闭术的因素：年龄较轻、合并有占位效应的血肿、动脉瘤相关因素（大脑中动脉及胼周动脉瘤、瘤颈宽、动脉瘤体直接发出血管分支、动脉瘤和血管形态不适于血管内弹簧圈栓塞术）（Ⅱ级推荐，C级证据）；血流导向装置的安全性和有效性尚未证实（Ⅱ级推荐，B级证据）；支架辅助血管内治疗的患者围手术期应使用抗血小板药物治疗（Ⅱ级推荐，D级证据），有条件时可完善血小板功能检查；对脑动静脉畸形（bAVM）破裂所致SAH患者，应给予积极治疗（Ⅰ级推荐， C级证据）；bAVM治疗应尽可能完全消除畸形血管团（Ⅰ级推荐，D级证据）。对于中型、大型bAVM，若不能单次完全消除，可考虑分次栓塞、靶向栓塞、姑息性栓塞治疗。06预防再出血的药物和其他治疗指南推荐：针对病因治疗是预防再出血的根本措施（Ⅰ级推荐，A级证据）；卧床休息有助于减少再出血，但需结合其他治疗措施 （Ⅱ级推荐，B级证据）；对于需要推迟闭塞的动脉瘤，再出血风险较大且没有禁忌证的患者，短期内（<72h）使用氨甲环酸或氨基己酸以降低动脉瘤的再出血是合理的（Ⅰ级推荐，B级证据）；对于不明原因的SAH，不愿意手术患者使用氨甲环酸或氨基己酸止血药10-14天是合理的（Ⅰ级推荐，C级证据）。07SAH神经重症监护治疗SAH神经重症监护治疗帮助患者进行病因处理后，预防并发症（大脑再积水、血管痉挛等继发性损伤等问题）是关键，包括：循环管理气道管理颅内压管理恰当的镇痛镇静体温管理迟发型脑缺血和血管痉挛管理癫病管理水电解质酸碱平衡，内环境稳定术后并发症治疗总之，能让患者得到合理治疗，快速康复。推荐指南：推荐使用尼莫地平以改善蛛网膜下腔出血的预后 (Ⅰ级推荐，A级证据），其他钙拮抗剂无论是口服还是静脉注射，疗效均不确切；建议维持体液平衡和正常循环血容量，以预防迟发性脑缺血（Ⅰ级推荐，B级证据）；可采用经颅多普勒技术检测血管痉挛的发生（Ⅱ级推荐，B级证据）；灌注成像有助于识别迟发性脑缺血的发生（Ⅱ级推荐，B级证据）。SAH临床管理是一项复杂的系统工程，需要神经内外科、麻醉科、神经重症、神经影像和护理等多学科合作才行。临床拟诊SAH的流程图
临床拟诊SAH的流程图本文来源：医学界神经病学频道