刘渡舟论治心脏病十法

胸痹心痛是指由于正气亏虚、气滞、瘀血、寒凝、痰浊，心脉痹阻不畅，以膻中或左胸部憋闷疼痛病证。轻者胸部沉闷或隐痛，或膻中不适感，重者疼痛剧烈绞痛，心悸、气短、呼吸不畅，甚至喘促、惊恐不安、面色苍白、冷汗自出等。多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动诱发，亦可安静时发病。

胸痹心痛可见冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛、心肌梗死，心包炎等引起。可参照本病辨证施治。刘渡舟是北京中医药大学教授，力倡仲景之学，上溯岐黄之道，下逮诸家之说，博采众长，学验宏富。刘老对《伤寒论》的造诣精深，治疾病，胆大心细，高屋建瓴，圆机活法，知守善变。推重经方，不薄时方，倡言“古今接轨”，主张方证相对，治疗许多疑难重症时，每能出奇制胜，化险为夷。善用桂枝剂、苓桂剂类方，对经方运用有独到认识，和诊治特色。

1、温通心阳法

盖心为君主之官，主血脉，为阳中之太阳，心脏之阳为君火。心脏其所以能不息地搏动，从生到死，无有歇时，主要依赖阳气的运动，心脏主血脉与主神明的功能依赖于阳气。心脏以阳气为用，故心脏病亦恒多阳气之病，或阳气太过，或阳气不足。心脏之病，属心阳虚者多，心火旺者少。心阳不足，阴霾布于胸中，气血不利，胸痹心痛。

症见：胸闷、心慌，疼痛，欲得按之，遇寒冷气候则甚，伴咳嗽气短，舌淡苔白，脉促或脉细等。治宜温养心阳，用桂枝去芍药汤。

方义：桂枝配甘草辛甘化阳，以温心胸之阳气；生姜、大枣调和营卫，务使陷入之邪由胸出表，得以外解。去芍药，因其酸收，反掣桂枝之肘，此乃治阳而远离阴之义。

刘老指出：此方看似简单，药力薄弱，然辨证准确，服汤后往往胸闷止，心悸定，有云开雾散之感。如心阳虚弱较重之胸痹心痛，伴见脉微恶寒，四肢不温等，用桂枝去芍药加附子汤温心肾之阳散寒治之。本方即桂枝去芍药汤中再加附子，补阳消阴，力大气雄，方能胜任。

本方用于外感病的误治变证，对胸阳不振、阴寒内盛的“胸痹心痛”诸证有较好疗效。另外，若心阳虚衰，坐镇无权，下焦寒邪乘虚上冲，表现类似心肌梗死休克症：患者发病时感觉从脐腹部有气上冲胸心，胸痛，心悸，面色苍白，甚至上冲咽喉，咽喉窒息，出冷汗，有濒死的恐怖感。舌苔薄白，脉细数无力或弦细等。治宜温阳平冲，方用桂枝加桂汤，送服黑锡丹6g。

2、豁痰开结，宣痹通阳法

痰浊为阴邪，重浊黏滞，阻于心脉，胸阳失展，气机不畅，则胸痹心痛。症见：胸闷疼痛，痛引肩背，胸闷刺痛灼痛，疲乏气短，肢体沉重，舌质淡或紫黯、苔厚腻，脉弦滑等。治宜豁痰开结，宣痹通阳，用瓜蒌薤白白酒汤治之。

方义：瓜蒌开散胸中痰结，通行经络血脉之滞；薤白辛温通阳，散结化痰，行气止痛；白酒轻扬温通，消阴散寒，载药上行。诸药合用，胸中阳气宣畅，寒浊消散，胸痹则愈。如痰浊偏盛，用瓜蒌薤白半夏汤，通心胸之阳，化痰安神。如胸阳不振，痰浊中阻，气结胸中。症见：胸满闷痛，胸痛彻背，喘息咳唾，短气不得安卧，苔白腻，脉沉弦或紧。治当通阳散结，行气祛痰。用枳实薤白桂枝汤加味：桂枝12克、薤白、枳实各10克、厚朴12克、瓜蒌30克、川楝子、元胡、五灵脂、红花各10克、片姜黄12克。方以枳实薤白桂枝汤通阳散结，下气祛寒，消痞除满；金铃子散行气止痛；片姜黄、五灵脂、红花活血止痛。用治胸闷痛剧者，往往获效。

3、温阳利水消阴法

若心阳虚衰，不能降伏下阴，下焦水寒，乘虚上冲心胸，在脾肾阳气虚弱时，下焦水寒上冲成为必然趋势，心脏病多见水气上冲证，名为“水心病”。及胸闷、胸痛，心悸，心下逆满，气上冲胸，舌质淡苔水滑，脉弦或动而中止。

治宜温养心阳治其本，降逆下气、利水消阴治其标，用苓桂术甘汤。方在《伤寒论》中治“心下逆满，气上冲胸，头眩，脉沉紧”；《金匮要略》用治“心下痰饮，胸胁支满，目眩”水气凌心射肺等证。

方中茯苓作用有四：一是甘淡利水，二是养心安神，三是助肺之治节之令，四是补脾厚土，为主药；桂枝作用有三：一是温复心阳，二是下气降冲，三是通阳消阴，为主药；桂枝与茯苓相配，则温阳以制水阴，利水以复心阳。二者相得益彰，缺一不可。

白术补脾，助茯苓制水，炙甘草温中，助桂枝扶心阳。药四味配伍精当，大有千军万马之声势，疗效惊人，治“水心病”证，可谓独树一帜。

加减：若头晕甚，舌胖大者，为水湿阻碍清阳，加泽泻，取法《金匮》泽泻汤之意；若胸闷脘痞、呕恶、苔腻，属痰湿内阻，加半夏、橘红，则二陈汤已寓其中；若肝气激扬，气冲作嗳，头晕目胀，加白芥子、夏枯草疏肝下气；若血压偏高，头目胀痛，为肝阳引血上逆，加夏枯草、益母草、龙胆草（为“三草降压汤”，此汤治疗高血压有肝火者）以降气血之逆；若胸闷重，舌苔白润，为寒凝突出，加重桂枝用量，甚者加附子温通阳气；若心悸明显，胸闷短气，入夜尤甚，加炮附子、人参；烦躁者，加龙骨、牡蛎重镇安神；冲气者，加重桂枝降逆平冲；少气明显者，加党参（或太子参），有血瘀征象，加入沙参、丹参，为“苓桂三参汤”，此方对水气上冲心脏病，合有气虚血瘀证效果甚佳。

刘老治疗“水心病”，经验丰富。他将“水气上冲”特征归纳如下：

（1）水舌：舌质淡嫩，舌苔水滑。是阳气虚弱，水饮从下而上，津液不化在舌象上的反映。（2）水色：面色黧黑或面见谓“水斑”，见于额部或面颊、目下、颧部、下颌部位的褐色斑点，其色黯滞。故水之色黑，水邪为患，故面色黧黑；水寒久客，心不华面，荣卫凝涩，故面生水斑。是瘀血所致，用活血化瘀法，此是阳虚水气上冲确切特征，用温阳化饮法效果甚佳。（3）水脉：脉沉弦。脉沉主水，弦主饮，皆属阴脉，是水寒为病。（4）水症：水气凌心则悸，阻闭心胸之阳则胸闷短气，伴有咽喉不利，如物梗阻等。水为阴邪，阳虚则阴病，夜晚属阴而阳气渐退，故胸闷等，有夜间加重的倾向。若水气上冲，气从心下上冲胸咽；上冲于头则头晕目眩、咽噎耳鸣、脸面浮肿等。

4、活血化瘀法

若瘀血阻于心脉，络脉不通，不通则痛，故见胸部刺痛，固定不移；因血属阴，夜亦属阴，故入夜加重。伴胸闷心悸，时作时止，日久不愈或眩晕，舌质紫黯或有瘀斑，脉沉涩或弦涩等。治宜活血化瘀，理气止痛。用金铃子散合失笑散加减：生蒲黄10克、五灵脂10克、川楝子10克、延胡索10克、红花10克、赤芍10克、川芎6克。

方义：方中失笑散活血止痛，金铃子散平肝理气活血，合用心肝同治。红花、赤芍、川芎皆活血理气，使肝气平而心痛止。

若气血郁滞，心肺为闭，胸痛而满，舌色紫黯，脉沉而涩者，用颠倒木金散行气开郁，活血止痛。本方由木香、郁金两味药组成。木香治气，郁金治血，根据气血表现，调换木香与郁金的剂量大小，故叫“颠倒木金散”。属气郁痛者，倍木香君之；属血郁痛者，倍郁金君之，虚者加人参。用此方合小柴胡汤治疗气病血病，胸痛连胁效果良好。

对瘀血内阻胸痹心痛诸证，刘老认为：近世医者，只知“心主血脉”，“诸脉系于心”所发生的心血管瘀塞、心肌缺血心绞痛和冠心病一方面，只盯住“心血管”上头。不知心的生理特点，第一应以阳气为先，非以血脉为先。

《素问·六节脏象论》言：“心者，生之本，神之变也。为阳中之太阳，通于夏气。”是说心为生命的根本，主宰神明变化，心的功能，在于强大的阳气决定。心属火脏，上居于胸，“胸为阳位似天空”，故心有“阳中之太阳”的称号。心主阳气为先，心主血脉为后，心主血脉、心主神志功能，必在心阳督守下实现，阳生阴长，主宰血脉等作用。刘老认为活血化瘀并非治疗心脏病的根本法则，他在苓桂剂主方基础上加入活血化瘀之品治之。他以苓桂术甘汤为基本方创制苓桂茜红汤、苓桂三参汤即属此类。

5、开郁行气法

若情志抑郁，气滞上焦，胸阳失展，血脉不和，则胸痹心痛。症见：心胸满闷，隐痛阵阵，痛无定处，善太息，遇情志不畅则诱发加剧，兼有脘腹胀满，嗳气矢气则舒，舌苔薄白腻，脉弦细等。治宜疏调气机，开郁理气。用越鞠汤加减：香附12克、神曲、苍术、山栀、川芎各10克。因少阳、厥阴为枢，肝胆的疏利，有助于心阳运布、心脉通畅。若肝胆失于疏利，可能影响于心，使心阳内郁，心脉迟涩。用小柴胡汤疏利肝胆。刘老善将两方合用，即小柴胡汤与越鞠汤成“柴越合方”。小柴胡汤疏利肝胆之郁，善治两胁苦满，侧重于“横”；越鞠丸畅气舒胃，善治胸胁痛闷，侧重于“纵”。两方互相支持，纵横裨阖、舒肝和胃、解郁开结、畅行三焦滞结，无往不利也。用治肝胆气郁，六腑疏泄不利，凡凝结胸痹心痛诸症，是为最理想之方也。

6、疏肝清热解郁法

肝为木脏，喜疏泄条达，胆为决断之官，属少阳。若内向闷闷不乐，心情抑郁，气血郁滞，久而化火，百病乃生，见肝病心病等。症见：胸闷或痛，心悸气短，心烦眠差，性情急躁，善太息，头晕耳鸣，舌尖红苔白腻，脉沉弦等。治当疏肝清热解郁，用加味逍遥散：丹皮10克、山栀10克、当归12克、白芍12克、柴胡10克、茯苓15克、白术10克、炙甘草6克、煨姜3克、薄荷（后下）3克。

方义：丹皮甘凉，清热凉血不滋腻；栀子苦寒，屈曲下行，通达三焦；白术、茯苓助土培本；芍药、当归补血滋木；薄荷、煨姜透达木郁；柴胡条达肝胆，升发火郁。诸药相合，木郁达之。刘老用本方广泛，凡心烦起急、眠差、舌尖红、脉沉弦者，无论何病，皆本方施治疗效颇佳。

凡心脏病患者百治无效，刘老用此方而获良效。刘老说：“逍遥散是一张气血两和的方子，当视气病、血病孰轻孰重，用药有所侧重，偏重血分为病者，当归、白芍重用，气分病重者，少用此二味，加枳壳、木香，香附、郁金行气药。”

7、清热化痰法

盖肝属刚脏，喜条达忌抑郁；胆喜宁静恶烦扰。《千金要方》云：“胆腑者，主肝也。肝合气于胆，胆者中清之腑也”。肝胆相表里，生理相沟通，常肝胆并论。因胆属木，为清净之府，喜温和主升发，失常则木郁不达，胃气不和，化热生痰，痰热上扰，痹阻胸阳，心神不安。症见：胸闷、心悸，胆小易惊，口苦，心烦，眠差，或恶心、头晕，舌苔黄腻，脉滑数等。

治宜理气祛痰，清胆和胃。用温胆汤加减：黄连10克、陈皮10克、半夏、茯苓、竹茹各15克、枳实10克、生姜3片、大枣3枚。

若痰浊偏盛，头目眩晕，胃中痞满，呕吐痰涎，每见各种“幻证”，舌苔厚腻，脉弦滑者，用温胆汤加重半夏、竹茹，另加胆星、竹沥、海蛤、青黛、风化硝、海浮石等，清化痰热治之。若热邪偏盛，口苦较重，心烦而躁，小便黄赤，舌质绛苔黄，脉弦滑数，用温胆汤加山栀、黄连、黄芩、连翘、竹叶等，清心解热。若气机郁滞，心胸憋闷，胁肋胀满，噫气不畅，叹息觉舒，舌红苔腻，脉沉弦，用温胆汤加柴胡、香附、郁金、佛手、橘叶等，舒肝解郁。如痰热结于肺中作痛，或咳痰胶黏，大便发干，舌红苔黄脉滑者，用小陷胸汤清热涤痰开结。

方义：方中黄连清泄心下热结，半夏化痰去饮，瓜蒌甘寒滑利，清热涤痰，开结润便。三药合用，痰去热除，结散痛止，为治胸脘痞痛良方。刘老指出：方中瓜蒌，清热涤痰，还有活血化瘀、通痹止痛作用。《伤寒论》、《金匮要略》二书用瓜蒌之方，如瓜蒌薤白汤类诸方，主治胸痹疼痛，不用桃仁、红花等活血化瘀，用瓜蒌等便可止痛，可见确有化瘀止痛之效。

8、益气养阴法

若气虚不能运血，阴虚络脉不利，均可血行不畅，气血瘀滞，胸闷隐痛，时作时止。伴见：心悸心烦，疲乏气短，头晕耳鸣，手足心热，舌质嫩红或有齿痕，苔薄白脉细弱无力等。治宜益气养阴，活血通络。用保元汤合生脉散加减：党参、黄芪各15克、炙甘草10克、麦冬、茯苓各20克、五味子10克、丹参12克、桂枝6克。

方义：方中党参、黄芪大补元气以扶心气；炙甘草甘温益气、通经脉、利血气治心悸；桂枝通阳行瘀，用治心气不足、血滞心脉之证；丹参活血行瘀；生脉散益心气，养心阴宁心神。两方合用，共奏功殊。若久病或大病后，心之阴阳亏耗，阳虚不能宣通脉气，阴虚不能荣养心血。

症见：心悸、眠差、便干，舌淡红少苔，脉结代者。用炙甘草汤益气养血，通阳复脉治之：炙甘草15克、党参12克、桂枝、生姜各6克、麦冬30克、生地15克、阿胶（烊化）10克、大枣12枚、火麻仁15-20克。

按语：本方为养心复脉基础方，用药体现了益心气、补心血、滋心阴、温心阳的四大功用，对气血阴阳不足冠心病、心律失常等确有疗效。

9、补益心脾，益气养血法

若思虑劳心，暗耗心血，脾气不足，生化乏源，心失血养，心神不宁，胸痹心痛。症见：胸闷隐痛，时发时止，心悸气短，失眠多梦，思虑劳心，神疲乏力，眩晕健忘，面色无华，口唇色淡，纳少腹胀，大便溏薄，舌质淡苔薄白，脉细弱等。治宜补益心脾，益气养血。用归脾汤加味：党参、白术、炙草各10克、茯苓15克、酸枣仁30克、龙眼肉、当归、黄芪各12克、远志6克、木香4克、生姜6片、大枣7枚。

方义：方中黄芪、人参、白术、甘草补心脾之气，当归、龙眼肉补心脾之血；茯神、远志宁心安神；炒枣仁补肝安魂，有治失眠之功；用木香，补而不滞，通脾奉心，以发挥诸药之疗效。诸药合用，共奏其功。

10、滋养肝肾，养心定惊法

若素体阴虚，思虑劳心过度，耗伤营阴，或火热痰火灼伤心阴，以致心阴亏虚，虚火内炽，营阴涸涩，心脉不畅，兼水不涵木，风阳内动，胸痹心痛。症见：胸闷，心悸，心中澹澹大动，心中阵痛，头摇肢颤，不能自已，舌绛无苔等。用三甲复脉汤滋阴复脉，潜阳熄风：生牡蛎30克、龟板、鳖甲各20克、生地12克、白芍12克、火麻仁、炙甘草各10克、阿胶（烊化）10克、麦冬1-30克。

按语：方治疗冠心病、心律失常，舌质红绛无苔者，效果颇佳。如果肾水虚于下，心火旺于上，症见：心悸，心烦，眠差，心中灼热，舌红绛少苔，脉细数者。用黄连阿胶汤清心火、滋肾水、交通心肾治法。组成：黄连10克、黄芩6克、鸡子黄2枚、阿胶（烊化）10克、白芍12克。

医案：陆某，男，42岁。因冠心病住院，经治两月病情未解。症见：心前区疼痛，憋气，心悸，恐怖欲死。每当心痛发作，自觉有气上冲于喉，气窒殊甚，周身冷汗，舌淡苔白，脉弦而结。辨证：此系心阳虚衰，坐镇无权，水气上冲，阴来搏阳，胸阳痹塞，引起心胸作痛；水气凌心，心悸而动；心律失调，脉弦而结；胸阳不振，胸中憋气喉中窒塞；水邪发动，肾阳失于约束，恐怖欲死。治法：通阳下气，利水宁心。

组成：茯苓18克、桂枝10克、炙甘草6克、龙骨、牡蛎各12克。

服三剂，心神得安，气逆得平，但脉仍结代，伴明显畏寒肢冷现象。转方用真武汤加桂枝、甘草逐渐恢复，出院仍按冠心病心痛治法，不用活血化瘀之法，其证并无瘀血之象也。用苓桂术甘汤去白术，症见胸闷气憋；加龙牡者，旨在安神定志。后转以真武汤与苓桂术甘汤合方，以其畏寒肢冷，阳虚生外寒也。如此加减、转方为法，堪资后学。