你想不到，甲癌术后的正确评估到底有多重要！

分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer,DTC)起源于甲状腺滤泡细胞，是甲状腺癌中最为常见的类型，主要包括乳头状癌、滤泡癌、Hirthle细胞癌和低分化甲状腺癌，占甲状腺癌总体的95%以上。目前DTC主流治疗模式为：手术病灶切除+术后碘-131清甲清灶+TSH抑制治疗。

复发风险分层评估

多数DTC具有较低的侵袭性，其肿瘤死亡风险仅为0.5/10万。因此，人们对DTC预后的关注由死亡风险逐渐转向复发风险，2009版ATA指南首次系统地提出了术后复发风险分层的概念，根据术中病理特征如病灶残留程度、病理亚型、被膜及血管侵犯、淋巴转移及术后Tg水平和131-碘治疗后全身显像(post-treatmentwhole body scan，RxWBS)等权重因素将患者的复发风险分为低、中、高危三层，见表。

这一分层系统使人们开始从复发风险角度来分层考虑并决策DTC尤其是占DTC90%以上的甲状腺乳头状癌(papillary thyroidcarcinoma, PTC)的131碘治疗，其对临床预后的分层作用亦被后续研究所证明，但尚存在局限性，如：未提及研究日趋深入的分子特征在其中的意义，例如，BRAF基因突变与PTC复发风险密切相关；笼统地将淋巴转移纳入中危分层，而研究显示不同淋巴转移特征的患者预后不同，例如淋巴结侵犯直径小于2mm者的复发率为5%，明显低于淋巴结侵犯直径大于3cm者的32%。

因此，2015版ATA指南将BARF^V600E这一分子特征与其他因素整合纳入复发风险分层；在不同分层中细化了转移淋巴结的数目及肿瘤侵犯特征；对不同分层人群的131碘治疗进行了细化的推荐，例如，因低危人群经131碘治疗后无明确获益，故不推荐131碘治疗，而131碘治疗因降低了高危人群的复发及死亡风险而被强力推荐。

备受争议的是131碘在中危人群的应用，支持131碘治疗者主要基于“清甲”或“辅助治疗”在一定程度上降低了该人群的复发及死亡风险并有助于其长期随访，而质疑者则认为目前缺乏设计良好的前瞻性实验设计研究及长期生存的获益，因此，其临床获益尚待进一步级别较高的循证证据。

此外，2015版ATA指南风险分层中细化的淋巴结特征对手术及术后病理报告提出了更高的要求，在我国暂时尚难以普及应用，但这将推动病理医师工作的深入，促进临床医师今后更加细致地把握DTC的术后风险分层，并制定个体化131碘的治疗及随诊方案。美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network)指南则在ATA指南的基础上进一步将血清学Tg水平细化至各个分层及131碘治疗推荐中(表1）。

术后动态评估

术后TNM分期及复发风险分层主要基于临床及术中病理特征资料而进行单时间点的静态评估，但患者复发及肿瘤相关死亡风险将随着治疗干预以及疾病自然转归等因素而不断发生变化，因此，建立连续动态危险度评估模式，根据随访过程中获得的最新数据实时修正DTC的分期及复发危险度分层，将更有助于及时修正131碘治疗决策及确定后续随访方案。

2009版ATA指南创新性地提出了动态危险度随访方案。2009版ATA指南创新性地提出了动态危险度评估的概念，由于当时尚缺乏相关研究证据的支持，未能系统地制定动态评估的标准及方法。2010年，Tuttle等根据甲状腺全切术及首次131碘治疗后随访获得血清学Tg、甲状腺球蛋白抗体（Tg antibody，TgAb）、影像学（颈部超声、胸部CT及131碘全身显像等数据对患者疾病状态进行实时评估，并将其分为4种治疗反应：“疗效满意”(excellentresponse, ER)、疗效不确切(indeterminate response，IDR)、生化疗效不佳(biochemical incomplete response，BIR)、结构性疗效不佳（structural incomplete response,SIR)，且可用于描述初始治疗后任一时间点的临床转归情况(表2）。

2015版ATA指南将上述4种治疗反应纳入作为初始治疗后的动态危险度评估标准，用以实时监测疾病转归情况，及时调整DTC风险分层及后续的随访和治疗方案。

不同的治疗反应患者预后不同，其相应后续处置原则亦随之不同。基于ER患者的复发率仅1%~4%，肿瘤相关病死率不足1%，因此，可适当降低其随访强度及频率，放宽促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH)抑制治疗目标。15%~20%的IDR患者在随访过程中会出现结构性病变，但病死率小于1%，应定期监测血清Tg水平，对可疑性病灶可行结构或功能性显像甚至病理活检以进一步明确。BIR患者出现结构性病变的风险达20%，但病死率仍小于1%，因此，对其中血清Tg水平稳定或呈下降趋势者可继续TSH抑制治疗并定期随访；而血清Tg或TgAb持续上升者则积极行相应检查及治疗。

SIR中50%~85%的患者将呈疾病持续状态，局部转移者病死率为11%，远处转移者病死率高达50%，应根据病灶的部位、大小、生长速度、摄碘或氟脱氧葡萄糖（FDG）的能力及病理特征选择再次治疗或密切随访观察。

实时动态评估可以及时了解患者对之前治疗的疗效反应及其对预后的干预作用，更有助于实时判断患者预后，及时修正后续治疗，如131碘治疗等的决策。例如，对于经手术已达到ER者，因131碘治疗无进一步改善其预后的意义，可直接过渡到TSH抑制治疗。部分术后病理特征界定的高危人群，如动态评估提示其已达到ER，提示手术已降低其风险分层，其后续131碘治疗策略亦宜调整。

注:来源Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg, January 2019, Vol. 54, No.1