治肾衰方子

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本文从理、法、方、药着手，就笔者半个多世纪以来用附子组方，治疗慢性肾炎的体会作一小结，供同道参考。

1、慢性肾炎水肿病机及附子组方治疗效用。

肾炎水肿的病机，关键在命门火衰，肾阳不足。附子壮命火，温肾阳，使肺能布津化水，脾能制水，肾能主水，从而水得归经，循常道运行而肿消，再加扶正调理，则慢性肾炎能日臻坦途而痊愈。

2、附子组方在实践中的运用。

慢性肾炎与水肿病虽不能等同，但基本近似。远在汉代，张仲景氏治水气病即用麻黄附子汤以发汗散水，温阳消肿。可见温阳是治水肿病的治本法则。按此思路，笔者以附子组方治疗肾炎，并取得了一定的疗效。

麻黄附子细辛汤：慢性肾炎由于病久体虚气弱而致卫外无权，藩篱不密，风寒乘虚外束，肺气壅实，气不布津而为水，水道被阻，外泛为肿。临床习见此类水肿多突然而来，肿势较猛，呈周身性，并常有恶寒发热，无汗，身痛、咳喘，胸胁痞满，舌正红，苔白滑等见症。有扁桃体炎宿疾者，发病时可见咽喉疼痛。尿检蛋白亦常由微量或+～2＋骤增至3＋～4＋，并出现颗粒管型。此刻予麻黄附子细辛汤加浮萍、羌活、杏仁、陈皮等宣肺散邪，温肾助阳，2～3天内可恢复到外感前不肿或轻度水肿状态，寒热亦可消退而咳喘渐平，尿蛋白亦随之减少。慢性肾炎表现为肾阳不足，寒湿为患，水气在表，水肿渐及头面，形寒怯冷，气喘，小便不利，脉沉细，无表症或表症轻者，前方去细辛，加甘草为《金匮》麻黄附子汤，一以温经助阳，一以发汗消肿。

麻附五皮饮：方出《通俗伤寒论》，由麻黄附子细辛汤合《中藏经》五皮散(饮)组成。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，而五皮散功在渗利水湿，健脾调气，适用于脾不化湿，气滞水停，水溢高源而致面目四肢悉肿，气喘者。对于慢性肾炎，平昔因脾不制水，水失常道，上逆为喘，外泛为肿，内停作胀，小便不利，复外感而见寒热身痛者；或五皮散证又有寒盛伤阳，形寒怯冷，舌淡，苔白滑，脉紧或沉迟者。笔者辄用麻附五皮饮上以宣肺，中以健脾，下以温肾，三阴同治，以复其布津、制水、主水之能。运用此方的辨证关键在于：邪水弥漫，周身悉肿，多日不消；上见气喘，中见腹胀，下见尿少；水肿处皮色光亮；有寒盛阳弱见证或兼外感者。

实脾散（饮）：顾名思义，本方原为实脾而设。由于脾为阴土，喜燥恶湿，脾气充则能运化水湿，脾气弱则反被湿困。所以《医学入门·水肿》篇云：“脾病水流为湿”。慢性肾炎水肿多缠绵日久，寒湿困中，脾阳受戕。《济生方·水肿论治》篇云：“水肿之病，皆由真阳怯少，劳伤脾胃，脾胃既寒，积寒化水”。济生方之论，堪为实脾饮证而言。此证病机为：脾肾虚寒，水停气滞，尤以脾阳受戕为主，因而用实脾饮以充实脾阳。方中草果，昔贤称其能“治太阴独胜之寒”，再伍以干姜，足可温脾祛寒，扶阳抑阴。今又人温补肾阳之附子益火生土，以先天资后天，实画龙点睛之举。正因本方多辛热之品，使用时应以慢性肾炎寒盛气滞水停者为宜。实践中可掌握：腰以下肿甚，可能有少量腹水；形寒怯冷，四末不温；脘腹胀满；胃呆少纳，大便溏薄；舌淡，苔白腻而滑，脉沉细或沉迟。实脾饮组方，重于温而轻于补，如气虚之象显著者，可遵照《医宗金鉴》意见，参附子理中汤意。

真武汤：方出《伤寒论》，仲圣原用以治脾肾阳虚无以制水，水气内停而致“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”的少阴病。由于真武汤组方药简意深，如生姜开肺散寒以启上闸；白术、茯苓健脾渗湿，益中州而开支河；附子温肾阳，司开阖，促气化而疏下源，芍药配附子敛阴和阳。全方用药虽仅五味，而上中下三焦兼顾，于是肾能开阖，肺能通调，脾能转输而水循常道，水肿自消。可见真武汤具温阳、化气、利水之能，乃制水之良方，其功效在肾而亦兼实脾。临床每用之治慢性肾炎四肢浮肿，胃呆少纳，小便不利，大便溏薄，四末不温，甚至水气上凌，咳喘，痰色白而清稀，舌胖嫩，边有齿痕，苔白滑，脉沉迟等脾肾阳虚，寒水内停者。下肢浮肿显著，按之没指，小便甚少者，可酌加少量官桂，化膀胱之气以利水。此《内经》所谓“膀胱者，州都之官，气化则能出焉”。此外，从气行则水行之意考虑，还可参人调气的陈皮或木香。

金匮肾气丸：肾气丸乃仲圣所创，在《金匮》中名八味肾气丸，后世亦称金匮肾气丸、桂附八味丸。肾气丸者，补纳肾中真阳之气也。此丸制方之妙，在于一则用桂附以补命火，温肾阳；一则用地黄滋肾水，山萸添肾精以养肾阴。以燮理阴阳手法。附子与地黄，乃《景岳全书》中所称四维药中之两维，地黄为相以扶正安内，附子为将以祛邪攘外。王太仆“益火之源，以消阴翳”之论，肾气丸当之无愧。正由于桂附能助阳抑阴，阴霾散则气化能复，水道畅通而肿自消。金匮肾气丸中之桂原为桂枝，后世迄今，改用辛甘大热，补命门火，助阳消阴的肉桂，则更符合本方用桂附之原意。肾气丸一般均称之为补阳剂，但从全方组成看来，实为阴阳两补剂。全方补泻兼用，虽补却不留邪，虽泻却不伤正，重在温补祛寒，以复肾主水之职；健脾利湿，重申脾制水之能。前贤赵养葵称之为“诚治肿之成方”。甚是。本方适用于慢性肾炎脾肾阳弱，水肿以下肢为主，虽肿势较轻，但反复发作，缠绵不已，且形寒怯冷，腰膝酸软，小便不利，脉沉弱，舌淡苔白者。用肾气丸治慢性肾炎，须守方较长时期服用。由于桂附具辛甘火热性味，常服有伤阴之嫌。为扬长避短，既能发挥疗效，又不发生副作用，笔者每采取以下措施：调整剂量：开始附子用6～10g，肉桂用3g；继则附子用3～4g，肉桂用1～2g。药物替代：奏效后停用桂附，以仙灵脾、补骨脂、巴戟天等代之。又，实践启示，慢性肾炎除治肾外，治脾亦为关键之一，黄芪、党参之属，均可酌情选用，此益后天以资先天之意。肾气丸加车前子、牛膝，名济生肾气丸。车前子甘寒滑利，性专降波，有通利小便之功；牛膝能引诸药下行。济生肾气丸中牛膝，笔者每生用，取其活血行瘀。仲圣谓“血不利则为水”，慢性肾炎多具血瘀病机，用牛膝活血，亦寓有行水之意。济生肾气丸既能温补肾阳以治本，又能利水消肿以治标，适用于慢性肾炎下肢浮肿明显，或两足浮肿多日不消，小便不利者。

大黄附子汤：方出《金匮》，由附子、大黄、细辛3味组成，属祛寒温下剂，仲圣原用之治“胁下偏痛”的寒实证，笔者用以治疗肾阳亏损，气虚不化，脏腑升降功能失常，湿浊内蕴的慢性肾功能衰竭，证见面色咣白，神情疲惫。形寒怯冷，水肿以膝以下为最，泛恶呕吐，脘腹胀满，大便溏薄，小溲短少甚则滴沥而下，舌体胖大，边有齿痕，色淡，脉沉细，血检尿素氮、肌酐均高于正常值者。用本方取附子温肾阳以固本，大黄泄湿浊以理标。其有风寒外感表现者，用辛温之细辛以疏散风寒，并助附子温肾。肾衰病机在脾肾阳弱，清浊二气逆乱阶段，出现关格、癃闭、肾风证候时，除用附子、大黄外，对湿浊上逆呕吐者，加半夏、黄连苦降辛开，或参用代赭石镇逆；小溲量极少或不通者，再加官桂佐附子以鼓舞肾气，且化膀胱之气。还可根据症情演变，加蝼蛄达下窍，逐水通小便；桔梗开肺以作提壶揭盖之举；再参人黄芪补中气以复运化，地黄滋肾阴以益水源。实践证明，有不少肾衰病例，用附子、大黄组方，既可消除症状，还能改善肾功能。

四维汤：四维汤为自拟方，由附子、大黄、人参、熟地四味药组成。《景岳全书·本草正·附子》条云：“夫人参、熟地、附子、大黄，实乃药中之四维”。笔者用此四味组方，故名四维汤。适用于慢性肾炎脾肾阳弱，湿浊内蕴，血瘀阻络，升降逆乱，正虚邪实，病程迁延，血检尿素氮、肌酐值高的肾功能衰竭者。本方补泻兼施，寒温并进，尤适用于老年肾衰者。盖老人先后二天俱不足，阴阳气血均亏虚，用人参、熟地，一益后天，一滋先天，前者补气，后者养血，似此脾肾同治，堪称药证相对。又，四维汤中附子与地黄配用，一壮肾阳，一滋肾阴，使先天阴阳协调，庶几能司开阖之职，主气化之能，水液代谢正常，水肿才能消失。肾衰病机本虚标实，因实致虚，因虚致实，导致气滞血瘀，湿聚浊阻。四维汤用附子温肾阳，壮命火以主气化，大黄涤荡泄浊，推陈致新以除实邪。回忆上世纪6O年代，南京中医药大学附属医院用大黄治疗氮质血症取得成效后，全国各地中医同道相继效用，证实了大黄治肾衰，确能改善肾功能，迄今沿用不衰。《儒门事亲·凡在下者皆可下式》篇云：“陈荃去而肠胃洁，症瘕尽而营卫昌，不补之中有真补存焉”。此以通为补之说，堪为大黄写照。考虑到附子与大黄，均具猛烈强悍之性，而肾衰病例，需要长期服药，而附子与大黄两药，久服均有伤阴之虞，且大黄常用，又有苦寒伤阳之虑。为避免副作用的发生，笔者每采用下列防范措施：用熟附片先煎半小时，大黄制用，以减其悍烈之性；二味日用量均为3～6g，此“毋使过之，伤其正也”之意；在病情好转，肾功能渐复之际，遵照“衰其大半而止”的原则，服用1周，停用1周，进退结合，未见有不良反应发生。肾衰患者，后期出现尿毒症时，往往已由脾肾阳气式微进而演变为阴阳两伤，此刻笔者的对策是：地黄加大剂量为40～6Og，并参人首乌、黑大豆各30g。若阴伤重于阳弱者，附子用3g小量或择菟丝子、巴戟天、补骨脂等1～2味代之。如阴伤至虚风上扰，眩晕面赤，或阴虚火旺神迷者，则撤去附子。

病案举例

曹某，男，31岁，2002年5月8日初诊。主诉：患慢性肾炎27个月，1年前在上海华山医院诊断为肾病综合征，住院及门诊治疗3个多月，一度好转，但最终疗效不理想，浮肿始终不消。2日前感冒，浮肿增剧，发烧，来我院就医。刻诊：一身悉肿，甚于腰背下肢，皮肤光亮，按之没指，恶寒发热（体温38.7℃），无汗，稍咳，咽喉疼痛，腹胀，小便不利，周身疼痛，腰府尤甚，舌胖嫩色淡，边有齿痕，苔白滑而腻，脉弱无力。尿检：蛋白}H十，红细胞O～3个／HP，蛋白定量2．78g／24h。血检：白蛋白24g／I ，胆固醇9．1mmo|／I 。证属水肿，由肾阳不足，脾气亏虚，卫外无权，风寒外束使然，法当温肾健脾，辛散解外，方选麻附五皮饮合防已黄芪汤加味。药用淡附片6g，生麻黄、北细辛、甘草各3g，大腹皮、五加皮、陈皮、苍术、板蓝根、白术各10g，黄芪、茯苓皮各15g，生姜皮1g。3剂。另蝼蛄12只，焙干研极细末，分为6包，早晚各服1包。药后得汗，寒热旋退，咽喉疼痛亦十减其八，小溲量增，浮肿渐消。尿检：蛋白H，红细胞0～2个／HP，蛋白定量2．15g／24h。血检：白蛋白28．9g／L ，胆固醇7．5mmol／L 。前方去细辛、蝼蛄，加桔梗10g，以开肺气，通调水道。7剂。3诊，小溲量不多，仍浮肿。尿检、血检同2诊。前方去板蓝根，加官桂3g，熟地黄15g，一化膀胱之气，一于阴中求阳。14剂。4诊：上药未服完，复感风寒，咽喉疼痛，无寒热。尿检：蛋白卅，蛋白定量2．43g／24h。卫外无权也，参入玉屏风散。于初诊方去细辛，加防风5g，黄芪加量至30g。3剂。5诊：外感已瘥，浮肿尚在。此肺脾肾三脏同病，病历两载于兹，非旦夕之功可奏效。再为消补兼施，前后3个多月，浮肿基本消失。尿检：蛋白微量～+，蛋白定量0．52g／24h。血检：白蛋白34．2g／L，胆固醇5．9mmol／L。症情基本缓解。

马某，女，53岁，2002年1 1月18 日初诊。主诉：患慢性肾炎已四年多，诊断为慢性肾炎氮质血症。近旬余来因厌食、呕吐、腹胀、少尿而就诊于余。刻诊：面色灰黯无华，睑浮肢肿，神情疲惫，形寒怯冷，头目眩晕，胃呆少纳，脘腹胀满，泛恶呕吐痰水，腰府酸痛，溺少，便溏日 1行，偶或神迷，舌色淡，舌边有齿痕，苔白腻，舌根部浊厚，脉沉迟少力。尿检：蛋白十+，红细胞3～5个/HP，白细胞2-5个/HP，颗粒管型少许。血检：血红蛋白65g/L ，尿素氮14.4mmol/L，肌酐227μmol/L 。证属水肿，由脾肾阳弱，湿浊内蕴，淹缠四载余，升降无能，清浊逆乱，关格之属也。法当温补先后二天，兼以苦辛通降，升其清，降其浊，与四维汤合黄连温胆汤出入。药用老山参(另煎冲服)、大黄(后下)、附子、姜竹茹、陈皮、苍术、白术各10g，熟地、茯苓各30g，制半夏12g，肉桂、黄连、白蔻仁（后下）各3g。3剂，2日服完。2诊：呕吐已止，稍泛恶，小溲渐畅，大便溏，Et 3行，自昨晨起，神识全清。关格之证十去其八，仍宗前法，大黄减为6g。3剂，日1剂。3诊：胃纳渐增。神情日振，未见泛恶，小溲量渐增，大便仍溏，日 1行，舌根部浊厚之苔转为白腻，惟肢肿未消，脘腹胀满起伏无常。尿检、血检略有好转。此关格已解，再从本治。考虑到腹满之疾，《金匮》有“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”之训，原方中虽有辛热之桂附，然昔贤有“附无姜不热”之说，于是方取四维汤合济生肾气丸、五苓散，并参入干姜。药用老山参（另煎冲服）6g，熟地黄、茯苓各30g，砂仁（拌）3g，附子、大黄（后下）各6g，肉桂2g，苍术、白术、猪苓、泽泻、车前子（包）、牛膝各10g，山药15g。7剂。药后病情稳定，以四维汤、济生肾气丸加黄芪、苍术、白术、巴戟天、大黄、益母草等制成丸剂常服巩固。

麻黄附子细辛汤与麻黄附子汤同用于肺肾同病其本在肾、其末在肺之际，但前者用于肾炎兼有外感风寒表症者，后者用于肾炎邪水外泛，无表症或表症轻者。麻附五皮饮适用于肾炎寒盛伤阳，肺脾肾同病，或兼外感者。对脾肾阳虚型肾炎，实脾饮与真武汤均可选用，但实脾饮重在温脾阳，适用于偏脾阳虚者；真武汤重在温肾阳，肾阳虚为主者宜之。金匮肾气丸既有温阳之功，又有养阴之能，乃阴阳两补剂。全方功擅温养足三阴经，切合肾炎发病机制，因而为治肾炎的常用方。济生肾气丸兼有活血行水之效，肾炎下肢肿甚者可选用。肾炎后期发展到肾衰时，其分清泌浊功能严重失调，导致湿浊邪毒内蕴，用附子大黄汤温阳消阴，泄浊撤毒，屡见功效。四维汤补泻兼施，寒温并进，笔者常用此方治脾肾阳虚型肾衰，如肾衰属气阴两虚型者，四维汤仍适用，但方中附子改用1～2g量，取“补必兼温”之意，不作温阳之用。四维汤与大黄附子汤虽同为治肾衰之效方，但大黄附子汤重在温泄，四维汤功能补泻兼施，正虚甚而邪亦盛者，多仰仗之。慢性肾炎有下列症象之一者不用附子：舌红苔净，舌红而干，脉象虚数的阴虚型；有火热之象，烦躁不安者；肾阴亏耗，水不涵木，虚风上扰的眩晕、头痛、耳鸣等见症者。