早读 | 合理应用胺碘酮，这份使用指南请收好！
药代动力学小结
单次口服达峰：4-6h(静脉0.5h)
生物利用度：50%
分布容积大：5000L(达到稳态浓度时间长)
三室开放模型：稳态血药浓度时间长达2~4周或更长
达到稳态的总量：10-15g(指南建议：10g)
肝脏代谢：脱碘、脱乙基
停药一个月：血药浓度降低25%；二个月：血药浓度降低50%
胺碘酮的心血管作用
1. 电生理作用：多通道阻滞
抑制β受体：抑制≠阻滞，阻滞信息传递，减少β受体数量，作用<β受体阻滞剂，无伴停药后反跳，可与β受体阻滞剂合用。
2. 抗心律失常作用
兼有4类药物作用，单药服用相当于4种药物小剂量联合应用：
Ⅰ类：无致心律失常作用；
Ⅱ类：无β阻滞剂副作用；
Ⅲ类：Tdp减少；
Ⅳ类：负性肌力作用被抵消。
3. 抗心肌缺血
降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量；
直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量；
非竞争性抑制α、β肾上腺素能受体；
静注：5mg/kg，扩冠作用出现(治疗不稳定型心绞痛)；
口服：治疗劳力性、变异性心绞痛；
缩小梗死面积，改善预后。
4. 降低血压
静脉注射降压作用明显，小剂量给药即能出现；
给药5mg/kg时动脉压下降；
特别适用于治疗高血压患者合并的心律失常；
静脉降压与助溶剂(聚山梨醇酯80)降压作用有关；
口服无此作用。
5. 改善心功能
胺碘酮或可改善心衰患者的左室收缩功能。
机制：扩张外周动脉，降低外周阻力，抑制β受体，减慢心率，减少氧耗，净效应增加心输出量，有报道可增加心输出量98%，是治疗心衰+心律失常少有的药物。
胺碘酮的临床应用及禁忌症
胺碘酮兼有扩冠、降压、改善心功能、抗心律失常的作用，可应用于心血管四大疾病——冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常。
1．房颤
用于心房颤动转律和转律后窦性心律的维持。
用法用量：
①口服：0.4~0.6 g/d，分2~3次服用，服用 1~ 2周后改为0.2~0.4 g/d维持。严重者0.6~1.2 g/d，分 3 次服用，服用 1~2 周后根据需要改为 0.2~0.4 g/d 维持。
②静脉滴注：负荷量3 mg/kg，以1.0~ 1.5 mg/min静脉滴注维持，6 h后改 0.5~1.0 mg/min， 每日总量 1 200 mg，最大量不超过 2.2 g，以后逐渐减量，最好滴注不超过3~4 d。
2．室性心律失常
适用于房性心律失常伴快速室性心率；W-P-W 综合征的心动过速；严重的室性心律失常。
①静脉注射：
负荷滴注：先快后慢，前 10 min 给药 150 mg （15mg/min），3 ml胺碘酮注射液于100 ml葡萄糖溶 液（浓度 1.5 mg/ml）中，滴注 10min；随后 6 h 给药 360 mg。
维持滴注：剩余18 h给药540 mg（0.5 mg/min）， 将滴注速度减至0.5 mg/min。第 1 个 24 h 后，维持滴注速度 0.5 mg/min（720 mg/24 h），浓度 1~6 mg/ml（胺碘酮注射液浓度> 2 mg/ml，需通过中央静脉导管给药），需持续滴注。
当发生心室颤动或血流动力学不稳定的室速，可以 追加胺碘酮注射液150 mg，溶于100 ml的葡萄糖溶 液给药。需 10 min 给药以减少低血压的发生。
维持滴注的速度可以增加，以有效抑制心律失常。第1个24 h的剂量可以根据患者个体化给药， 然而，在临床对照研究中，每日平均剂量>2 100 mg 与增加低血压的危险性相关。初始滴注速度需< 30 mg/min。
②口服：负荷量通常600 mg/d，可以连续应用 8~10 d。维持量宜应用最小有效剂量。根据个体 反应，可给予100~400 mg/d。
由于胺碘酮的延长治疗作用，可给予隔日200 mg 或100 mg/d。已有推荐每周停药2 d的间隙性治疗方法。
注意事项：
静脉胺碘酮的使用剂量和方法也要因人而异，不同患者的剂量可能有很大的差别（年龄、性别、体重、疾病等）；
只给负荷量，不给维持量，药物浓度不能维持；
只给维持量，不给负荷量，起效时间延迟；
对于室速即刻终止作用弱，预防复发作用强；
增加静脉负荷剂量是为了在数小时内增加心肌组织的药物水平，缩短起效时间。但充分发挥其电生理作用可能需要数天的时间；
3、禁忌症
禁用于甲状腺功能异常；碘过敏者；二或三度房室传导阻滞；双束支传导阻滞（已安装 起搏器者除外）；病态窦房结综合征
胺碘酮的不良反应
1. 静脉炎：
应特别注意选用大静脉，最好是中心静脉给药。
2. 低血压、心动过缓：
急性静脉应用中可出现低血压、心动过缓、因此需有心电和血压监护。
3. 肝功能损伤：
应定期监测肝功能损害，开始静脉应用胺碘酮后每日查肝功能十分必要。一旦出现肝功能损害应考虑是否减量或停药，并给予保肝治疗。
4. 尖端扭转型室速：
胺碘酮引起QT间期和T波改变
用药后心电图会出现QT延长，T波切迹，u波明显，T波振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表现；
虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一致。不宜以QT间期的值来决定是否减量或停药，目前认为可延长至0.50-0.55s，QTc 0.44s。
只有在发生低血钾或与其他延长QT的药物协同时，才有产生扭转性室速的可能，服用胺碘酮的患者出现如腹泻、呕吐、大量利尿、饮食减少等情况应及时检查电解质，以免发生低血钾的协同作用致扭转性室速
5. 甲状腺功能障碍
发生率较高，为1%~22%，甲减：甲亢3:1。临床症状可能被掩盖、隐匿（β作用:甲亢）机制：大量碘使甲状腺激素明显变化,抑制合成及释放(T3~T4)；结构相似，干扰甲状腺功能。
仅甲功能异常：不停药、不治疗；
伴轻度症状：减药；
症状+指标：停药；
严重者：加其他药积极治疗，甲减给予甲状腺素片，甲亢给予甲硫砒啶、激素；
指标恢复：1~6个月。
6. 肺毒性（肺纤维化）
主要表现为干咳、气短、呼吸困难等，X线：弥漫性间质纤维化或浸润肺功能下降；发生率近年明显减少（<1%），怀疑或确诊停药可逆，少数不可逆。
药物相互作用
胺碘酮主要经CYP450 3A4代谢，与其他通过该途径代谢的药物合用时应特别注意，必要时减量使用。
胺碘酮可增加华法林的抗凝作用；
增强其他抗心律失常药物对心脏的作用；
增加日光敏感性药物作用；
与排钾利尿药合用，可增加低血钾所致的心律失常；
增加血清地高辛浓度；
与钙通道阻滞药合用可加重窦性心动过缓、窦性停 搏及房室传导阻滞。
患者随访
第一年3个月ー次，以后每6个月一次；随访内容：详细了解患者的用药情况；行心电图、甲状腺功能、x线胸片等必要检查。
END
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