关于药简效宏的探讨
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关于药简效宏的探讨
我们学习仲祖方剂时，一定注意到了经方的药味并不多，就《伤寒论》而言，全书共113方，仅82味药，随证变化万千，方中减一味或加一味，根据药味或用量的调整，其方意和作用就会发生相应变化。药味多的方也有，但比较少，总体来看，《伤寒论》以五到八味药的方子居多，其特点是药简而效宏，就是用药并不多，但效果却非常好。还有后世的许多医家，如钱乙、朱丹溪、叶天士、张景岳、喻嘉言等，这些前贤，他们共同的、最大的特点也是药味简约而疗效著，这也就是我们今天要探讨的话题。
多数情况下，前人仅用药五、六味或七、八味，甚至仅三、四味乃至单味即取得成功，当看到这些精彩的医案时，几乎所有中医人都会发自内心地感慨：自己什么时候才能达到如此高度，真正做到药简而效宏呢?
那我们究竟如何才能接近前人的水平，他们的思维方式是什么？当然，也并非说药味多的方子效果就不好，药味少的一定就好，我们不能仅凭药味的多寡来论水平的高低，但总体来讲，疗效好而药味少，那当然是高层次的境界。所以我们在学习前人经验之方和疗效卓著的医案时，除了表面上看到的药简效宏，最主要的还应理解、感悟其背后深层次的立方原意。
简言之，如何做到药简而效宏？首先当抓主证，寻找核心病机。解除当前主证，兼证自然会缓解甚至消失。也就是集中力量化解当前主要矛盾，不要想着一次性把所有的病都治完。寻找病机并分层次，集中药味针对某个最突出的层次率先进行处理，就一个方向，让其马上见效，然后再针对下一个层次用药，也就是化整为零，逐个攻破，集中力量打歼灭战。
如仲祖《伤寒论》第138条：治痰热结于心下、按之则痛的小陷胸汤[1]（黄连、半夏、瓜蒌）；第209条：治阳明病、潮热、大便微硬的大承气汤[2]（大黄、厚朴、枳实、芒硝）；第310条：治下利、咽痛、胸满、心烦，可知为肾水亏损心火炽盛，故用甘凉润燥法以养阴清热，猪肤汤[3]（猪肤、白蜜、白粉）主之；《金匮要略》惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六：治热盛吐衄的泻心汤[4]（大黄、黄连、黄芩）。或通或下，或养阴或清热，只一个方向，所以用三到四味药就足够了。
李东垣的补中益气汤[5]（黄芪、甘草、人参、当归身、橘皮、升麻 、柴胡 、白术），属举陷之方，全是升药，加起来总共也就十克左右，只升当然要轻；外台茯苓饮[6]（茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜），人参补胃气以升清，藉其他药以降浊，胃以降为顺，胃气不足则没能力降，当胃气足了自然会降；孙曼之老师的茯苓饮[7]（茯苓、杏仁、半夏、陈皮、积壳、黄连）这六味药，就是通力协作以降阳明胃气，只做这一件事，其他一概不考虑，六味药治疗这一个方向的问题就可以了。如果同时还想兼顾治头痛、耳鸣、目干、口干、失眠、腰困、腿痛等，若每个症状都用上几味药，那加起来处方用药则需二、三十味以上。
实际上，如果用药太多，靶向性就不够明确，也就意味着目标的分散，所以疗效也不会理想。我们每次只做一个方向的事，这样力量集中，将当前主要矛盾解决后，病情会发生变化，下一个次要矛盾可能会上升为主要矛盾，到时再根据情况，逐一解决后面的问题，这就是分层次。可以和患者沟通，先治哪个方面，再治哪个方面，让患者有心理准备，主要症状先见效，病人就有盼头，肯定会配合。所以第一个方法就是分层次，这是减少药味的一种优选思路。
再就是方剂的浓缩，什么叫浓缩，就是说，要清楚一个方剂的核心药是什么，把核心药抓取保留下来，这个方剂的主治方向和核心用意不变。
比如二陈汤，核心药陈皮、半夏用以化痰，若加轻可去实、凉能泄热、苦能降下、专清热痰之竹茹，则得温胆汤之意，全方无治胆之药，但豁痰利气，有调畅气机之功，气机调和则胆之痰热自去，邪去正安，故有“温胆”之名。
川芎、香附的辛散疏通，就是柴胡疏肝散的用意；柴胡、黄芩为小柴胡汤提少阳郁热之意；茯苓饮的茯苓、黄连以降胃气；抽薪饮中的栀子、木通这两味药为核心，可清三焦之热；麻黄、桂枝是麻黄汤的核心，若只是疏通、宣散，如治腰疼、四肢痹痛等，仅用麻黄、桂枝就可以；麻黄汤加石膏，大青龙的意思就有了，石膏甘寒生津液，以载邪外出；麻黄汤若是加了温肺化饮的干姜、细辛，就是小青龙汤之意；麻杏石甘汤的核心药是麻黄、杏仁以开肺降气，只要立方原意不变，有时也可用桑叶和黄芩来代替。
治风寒感冒初起的生姜葱白汤，生姜和葱白配伍实际上取麻黄汤的意思，生姜之辛温相当于桂枝，葱白取象比类似麻黄的发散开窍，所以发明生姜葱白汤的前贤也不是一般人，听起来简单，实际上取经方的用意。
浓缩之法并不是把方剂中的药删掉几味那么简单，而是根据病机保留最关键的几味药，这样，药的味数就可以降下来。
所以，当理解了分层次、浓缩这样的思维方式，我们就可以自己组方，针对病机重新予以相关药物的配伍。
又如腰腿疼，首先考虑是什么原因造成的，若辨证后认为病机属风和湿，那就用风药祛风胜湿；若属肝肾阴虚，那当然需要填补。腰腿疼的病因还有很多，不论疏通或填补，尽可能只做一个方向的事。同时也要注意，这些遣方用药是在中焦没有明显问题的前提之下才可以的，假如纳差、舌苔厚、胃胀、大便干燥或粘滞不利、数日一行等，这时应先降胃气、通三焦才是。也就是说，如果脾胃不能运化，三焦不畅，再好的方药也无法发挥作用。
很多时候，患者都喜欢说一大堆症状，这时，需要我们静下心来仔细辨证，才能从中抓取最核心的信息。患者时常恨不能一次把所有的病都治完，这种心情也能理解，但医者自己要心中有数，即不管患者说的多与少，我们在临证时都要针对其核心病机去解决主要矛盾才是。当掌握了这些规律，真正从内心认识、认可、领悟之后，再于临床中不断地实践总结，则定会有所收获。
（录音整理：潘群 文字校对：王娅 刘琼 邓辉）
参考文献
[1].孙曼之.孙曼之伤寒论讲稿[M].北京：中国中医药出版社，2014：77
[2].孙曼之.孙曼之伤寒论讲稿[M].北京：中国中医药出版社，2014：105
[3].孙曼之.孙曼之伤寒论讲稿[M].北京：中国中医药出版社，2014：139
[4].李克光.金匮要略讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1985：196
[5].李东垣著；张年顺校.脾胃论[M].北京：中国中医药出版社，2007：32
[6].李克光.金匮要略讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1985：143
[7].陈盈霖.孙曼之中医讲演录[M].辽宁：辽宁科学技术出版社，2016：71-78
后语 :