应用经方加减六经辨证治疗皮肤病
李斌运用六经辨证治疗皮肤病思想探微
李斌教授师从 “顾氏外科” 传人唐汉钧教授及 “夏氏外科” 传人孙世道教授， 致力于中医皮肤病 临床和科研工作30余年， 坚持中医与现代医学结 合诊断， 辨证辨病相结合， 尤其重视六经辨证， 取 得了显著的临床疗效。本文仅就李斌教授运用六 经辨证治疗皮肤病的学术思想整理如下， 与同道 共榷。
太阳经辨治
太阳病篇于《伤寒论》中所述最多， 其主方为桂 枝汤、 麻黄汤等及其类方， 主要表现为恶寒、 恶风、 骨节疼痛等。 而荨麻疹、 丘疹性荨麻疹、 血管神经性 水肿、 急性期湿疹等病引起的皮肤瘙痒、 面赤， 发作 时间不定， 常无定处或皮损形态多样， 有渗出倾向， 伴有恶寒恶风、 肢节烦疼、 头项强痛、 局部皮损肿胀 不适等症状， 为风寒、 风热之邪蕴结于肌肤， 气血不 畅所致。 如《灵枢 ·终始》 曰： “痒者， 阳也” 。 风为阳 邪， 侵于肌肤腠理， 稽留不去而发痒疹， 风邪善行数 变， 故皮损形态呈多形性。 身痒、 面赤从现代医学理 解大多属于过敏性的超敏反应， 皮疹渗出则属于炎 性反应。 红斑鳞屑性皮肤病如寻常型银屑病常秋冬 加重， 夏秋缓解， 汗出得减 [1] ， 一般亦可辨为风邪侵 袭肌表以致营卫失和， 玄府闭塞， 血热阳浮， 瘀阻于 肌表。
《伤寒论》太阳病篇第23条曰： “太阳病， 得之 八九日……面色反有热色者……身必痒， 宜桂枝麻 黄各半汤” ， “其在皮者， 汗而发之” 。 李教授的治疗 方案亦每以麻黄、 桂枝解表发汗剂化裁， 遵无汗用 麻黄汤、 有汗用桂枝汤之旨。 研究表明 [2-3] 麻黄汤、 桂 枝汤等发汗剂确实有抗炎、 抗过敏（类似于抗组胺 作用） 、 抑制炎性渗出等功效。 于具体治疗过程中， 如湿疹患者皮肤伴瘙痒影响睡眠， 李教授喜用生牡 蛎、 生龙骨、 灵磁石、 珍珠母等重镇安神之品， 取桂 枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳， 固表守中之意。 银屑病因 肌表受邪， 玄府郁闭， 壅滞无汗者， 李教授常用麻黄 汤合养血润燥之品如紫丹参、 鸡血藤、 全当归， 取麻 黄辛散开通玄府， 给邪气以出路， 又领滋腻厚味从阴 引阳， 透达濡养肌表， 获一举两得之效。 李教授考虑 《伤寒论》中所使用的麻黄是一种中麻黄 [4] ， 与现今 临床使用的草麻黄不同， 故应用麻黄时剂量一般多 在9-12g， 有汗出者以及部分少阴心肾疾病均慎用麻黄， 同时可配伍生石膏、 毛知母等药物制约麻黄的温 燥之性。
李教授认为桂枝除发汗解表（针对平素容易汗 出的患者）外尚有调畅情志、 通阳行瘀之妙用。 精神 敏感、 易紧张或烦躁不安， 舌质暗淡或紫暗者运用桂 枝多获捷效。 《伤寒论》 中与桂枝有关的情志疾患包 括烦躁、 五十所烦热（类似于更年期燥热） 、 烦惊、 谵语等， 多偏于阳性的精神异常， 如桂枝甘草龙骨牡 蛎汤治疗患者因 “火逆下之” （此治法具有一定的精 神刺激） 产生心理应激从而导致的精神烦躁。 现代研 究 [5] 表明桂枝的主要成分桂皮醛具有镇静、 抗惊厥， 保护神经元， 改善认知障碍等作用， 同时能扩张末 梢血管， 促进皮肤表面的血液循环。
阳明经辨治
《伤寒论》阳明病篇中包括阳明经证和阳明腑 证。 阳明经证的典型表现便是口干欲饮， 代表方为白 虎及其类方； 阳明腑实证之典型表现为便秘， 代表方 为承气类。 痤疮、 脂溢性皮炎等慢性炎性皮肤病， 或 红斑型、 丘疹脓疱型酒渣鼻引起的慢性皮肤病， 好 发于头面部， 为阳明经所过， 伴口渴喜饮， 大便闭结， 小便短赤等症状， 早期多因肺胃热毒， 炽盛上熏于面 所致。
李教授喜用生石膏、 软滑石， 一般配伍麻黄、 桂 枝等， 认为口干喜饮加之表皮有热， 肺胃有郁而导 致气血不畅， 玄府不通， 需用寒凉药物清邪、 宣透郁 闭， 如刘河间曰： “一切怫热郁结者， 不必止以辛甘热 药能开发也， 如石膏、 滑石、 甘草、 葱、 豉之类寒药， 皆能开发郁结。 以其本热， 故得寒则散也” 。 即使是 需要温补的患者若局部有郁热， 李教授亦予生石膏 加用温阳扶正药， 开通玄府， 使局部内蕴肺胃热毒自 玄府外达。 且麻黄、 桂枝得石膏之凉则宣透而不助 热， 石膏有麻黄、 桂枝之助便无寒凝凉遏之弊， 寒热 并用， 各取所长， 共奏散结开郁之功。 肺和大肠相表 里， 皮肤病有热证往往伴有大便干结， 此时李教授均 运用通腑之法， 若患者正气尚足， 刻下以湿热实证为 主多选承气类方剂加用大力子、 决明子推陈致新， 给 邪以去路。
少阳经辨治
少阳病的典型表现为口苦咽干、寒热往来、 胸 胁苦满， 主方为柴胡剂。 大部分中青年患者或在更 年期发生的皮肤病伴随少阳主证， 出现口苦、 两胁胀 满、 脉弦等均可从少阳经论治， 但见一证便是， 不必 悉具。 慢性湿疹、 慢性荨麻疹、 痤疮诸疾和情志不畅 相关， 且有反复发作的特点， 与少阳证之寒热往来相 似， 李教授以小柴胡汤加减， 允为良方。 热盛者合左 金丸； 伴有神情抑郁（如银屑病等属于身心疾病范 畴） 、 烘热汗出、 夜寐不安者或用柴胡加龙骨牡蛎汤 加味进行治疗， 旨在灵活化裁， 酌情随证而投。 又如 临床常见精神焦虑易紧张， 手足冰凉、 脉弦的患者， 李教授一般辨为枢机不利， 气郁影响血液循环以致 四肢厥冷属阳郁热厥者， 治以四逆散加味。 现代研究 发现 [6] ， 四逆散中主要含有柴胡皂苷、 芍药皂苷、 黄酮 类等有效成分， 能缓解心理压力所致的躯体症状。 李教授治疗少阳病亦重视当归的运用， 认为其 既补血又活血， 适宜血虚（肝郁化火易消耗阴血） 而滞的证治。 当归苦辛甘温， 苦可泻肝， 透发肝中郁 火， 辛能疏理肝之气血郁滞， 甘味能缓肝补脾， 实为 少阳病之主药。
太阴经辨治
太阴病之 “腹满而吐， 食不下 ， 自利益甚， 时腹自 痛” 即为脾胃中阳受损， 升清降浊功能失司进而出现的 一系列消化道症状如腹胀、 腹满、 下利等。 用药寒凉损 伤脾阳， 皮损虽暂退却出现食欲不振、 腹泻等症状， 或 是素体脾胃阳虚 （舌淡， 边有齿痕或胖大） 的患者， 当 辨为太阴病。 治疗上李教授遵张仲景之法， 以温中化 湿扶阳为旨， 选用理中辈化裁， 颇有成效。 伴有发热恶 寒、 肢节烦疼、 皮肤瘙痒等症状考虑中焦虚寒兼有表 证， 需要表里同治时， 李教授会参考桂枝人参汤化裁， 以理中汤温太阴虚寒， 加桂枝以解太阳之表。
少阴经辨治
少阴之皮肤病相关论述首见于《黄帝内经》 ， 多 责心肾。 《素问·四时刺逆从论》 曰： “少阴有余， 病皮 痹隐疹” ， 张介宾以其为少阴心火有余， 客犯肺金， 致 使肺主皮毛之功能失常。 在 《伤寒论》 中见少阴热化， 如 “少阴病， 得之二三日以上， 心中烦， 不得卧， 黄连 阿胶汤主之” ， “少阴病， 下利六七日， 咳而呕渴， 心烦 不得眠者， 猪苓汤主之” 。 李教授多用于因阴血不足、 无以濡养以致皮肤肥厚、 粗糙干燥、 有皮屑脱落或红 斑， 伴有口渴、 心烦失眠等。 遵依张仲景少阴病阴亏 血热之病机， 治以黄连阿胶汤清心降火、 滋阴补肾。 若见心家有热同时肾家有寒， 如烦热少寐、 腰膝冷痛 者， 李教授则加用交泰丸清心降火， 温助肾阳。 少阴寒化如 “少阴病， 身体痛， 手足寒， 骨节痛， 脉沉者， 附子汤主之” 。 附子汤主药为附子， 凡属少阴寒证， 皮损以疼痛为主， 参用附子， 多可取效。 现代 药理研究 [7] 表明附子有抗炎镇痛的功效， 目前运用附 子治疗虚寒型慢性荨麻疹亦有确切的临床疗效 [8] 。
厥阴经辨治
“厥阴之为病， 消渴， 气上撞心， 心中疼热， 饥 而不欲食， 食则吐蛔。 下之利不止” 。 症见下部虚寒， 迫使虚阳上浮， 故有 “撞心” “心中疼热” 之感， 若误 断为实热而下之， 便下利不止。 引申到皮肤病下部 虚寒， 浮阳上扰之寒热错杂之证， 如面部有痤疮、 丘 疹， 油腻化脓， 口舌生疮， 口干咽燥， 同时伴有腰膝酸 软， 四肢不温， 下利诸症。
李教授治疗此症重视麻黄升麻汤的应用， 认为 其核心病机为肺热脾寒。 “伤寒六七日， 大下后， 寸脉 沉而迟， 手足厥逆， 下部脉不至， 咽喉不利， 唾脓血， 泄利不止者， 为难治。 麻黄升麻汤主之” 。 原方所主 是伤寒误下之后， 阴阳两伤而又上热下寒。 虚阳浮于 上则见咽喉不利， 口吐脓血的热证； 下焦虚寒则见泄 利不止或阻滞不通。 治用麻黄升麻汤发越郁阳以清 上热， 温中健脾以疗下寒。 李教授于临证将其巧妙 化裁用于顽固性痤疮等皮肤病辨为肺热脾寒之证， 而厥阴实为半表里、 半寒热、 半虚实而偏于阴者， 故 麻黄升麻汤原方亦以肺热脾寒， 寒重于热为主， 而实 际临床过程中， 我们则需要根据患者寒热症状的多 与少， 辨证调整此方寒热药物的比例或合用它方， 如 顽固性痤疮伴皮脂溢出， 油腻化脓， 多加重升麻、 知 母、 石膏等药之用量以清上热， 使古方今病仍相能。 李教授擅用龙骨、 牡蛎、 代赭石、 灵磁石等主要 入厥阴经 （肝、 心包经） ， 重镇安神、 平肝潜阳之品。 用于神经机能障碍性皮肤病如皮肤瘙痒症、 结节性 痒疹等多收改善中枢神经系统， 镇静安神、 宁心止痒 之功； 病毒性疾病， 如寻常疣、 扁平疣、 带状疱疹， 取其调节免疫， 改善局部循环、 镇痛之效； 过敏性疾 病， 如各类皮炎、 湿疹等， 取其抑制组织胺、 消炎的 作用； 红斑鳞屑性皮肤病， 如银屑病， 取其抗炎、 抗 过敏、 改善微循环、 安神定志之用。
综上， 本文就李斌教授应用六经辨证治疗皮肤 病的指征进行阐述， 李教授认为成医学大家者， 无不 是以擅用经方而称道。 张仲景之意， 其理揆度严谨， 其法圆通活变， 只要辨证准确， 切合病机， 应用经方加减就会取得确切的疗效。
病案举隅
患者某， 女， 35岁 ， 2015年7月27日初诊。 主诉： 面 部痤疮10年， 加重3月余。 患者10年前无明显诱因， 面部出现红色丘疹、 偶有脓疱， 曾外用过氧化苯甲 酰、 夫西地酸软膏等药， 短时间有好转， 但过段时间 易复发， 反反复复， 经期皮疹有所增多， 月经量、 质 正常， 经期偶有腹痛。 刻下： 双颊、 下颌红色结节、 丘疹， 眼睛周围皮肤微红， 油脂分泌旺盛， 偶有瘙 痒感， 手脚冰凉， 胃纳可， 口干欲饮， 二便调。 舌红苔 腻， 脉细弦。 西医诊断： 痤疮； 中医诊断： 面游风， 辨 证分型： 少阳阳明合病（肝郁化火， 肺胃蕴热） 。 治 法： 疏肝清肺祛油； 方药： 软柴胡9g， 赤芍、 白芍各 10g， 黄芩10g， 川黄连4.5g， 吴茱萸6g， 生石膏30g， 毛 知母6g， 白花蛇舌草30g， 炙甘草10g。 14剂， 水煎服， 日1剂。
二诊（2015年8月10日 ） ： 患者皮损变为淡红色， 新发减少， 改生石膏为15g， 继服14剂。 三诊（2015年8月24日 ） ： 部分脓疱结痂， 部分残 留痘印， 上方加白僵蚕10g、 炒麦芽30g， 继服14剂。 现电话随访， 患者大部分结痂脱落， 痘印消退， 脾胃功能渐好。
按： 李教授认为患者痤疮反复发作， 迁延难愈， 手脚冰凉， 脉细弦， 且皮损以头面部居多， 口干欲饮， 中医辨识为少阳阳明合病， 刻下油脂分泌旺盛， 以疏 肝清肺祛油为治疗大法。 取四逆散、 小柴胡汤、 左金 丸、 白虎汤联用， 投白花蛇舌草解毒祛油， 炙甘草补 气健脾、 调和诸药。 李教授灵活变通， 慎察巧思， 可 窥一 二。
来源：中华中医药杂志 作者：蒯仂 许逊哲 迮侃 王玲玲 吴人杰 李斌