病毒感染？抗生素过敏？这种皮疹不简单！

仅供医学专业人士阅读参考

传单是EB病毒引起的一种常见于儿童和青少年的感染性疾病。

导读

关于传染性单核细胞，大家可能多少了解，该病可能出现皮疹表现，但是这些皮疹是病毒感染导致的，还是使用抗生素导致的药物过敏，还是二者都有，怎么区分，目前还没有完全搞清楚，现在认为药物过敏可能性较大，但仍需研究。

文章可能较复杂，又有些超前，大家看完本文，记住以下内容即可：

遇到像猩红热的疾病时，不要急着使用抗生素，要考虑到传染性单核细胞增多症的可能性；

如果已经治疗了，在治疗后出现了典型皮疹表现，要及时修正诊疗；

记住目前认为的真正青霉素过敏导致的皮疹是什么样子的。

下面是正文，作者是CHENG KT医生。

目录

1. 16岁青少年口服阿莫西林后出现躯干部皮疹。

2. 8岁男孩服用阿莫西林治疗后出现泛发性皮疹。

3. 他们到底怎么了？

4. 青霉素类药物诱导的皮疹有什么特点？

5. 总结。

传染性单核细胞增多症（传单）是一种由EB病毒（EBV）引起的常见急性感染性疾病，主要发生于儿童和青少年。

传单的典型特征包括发热、咽痛或咽峡炎、肝脾和淋巴结肿大，外周血白细胞增多，并可见异型淋巴细胞比例超过＞10%。

抗菌药物对无继发细菌感染的传单并无效果。然而，由于传单（尤其是不典型病例）引起的临床表现与多种病毒或细菌引起的感染性疾病非常相似（比如猩红热），早期临床诊断并非易事。

因此，临床医生常为这些一时无法确诊传单的儿童，经验性使用抗菌药物，其中最常用的是以阿莫西林或氨苄西林为主的青霉素类药物。

然而，当传单儿童服用青霉素类药物后，却可能导致一种严重的全身性皮疹，这可能是药物导致的一种皮肤过敏反应。以下我们先来看两则案例。

01

16岁青少年口服阿莫西林后出现躯干部皮疹

这是Rabach I等学者以“一种不同寻常的皮疹”为题发表于THE JOURNAL OF PEDIATRICS杂志的案例[1]。

这是一位因发热、咽痛和躯干部非瘙痒性皮疹急诊就医的16岁青少年男性。患者开始口服阿莫西林/克拉维酸7天后无任何改善，2天前患者将抗生素改为环丙沙星。

医生为患者体检时发现他有发热（38℃）、咽炎、颈部淋巴结肿大，此外还有颈部和双上肢麻疹样皮疹，这些皮疹随后蔓延至整个躯干（除左侧腰部长方形区域以外），4天来患者在这一长方形区域使用消炎止痛贴（双氯芬酸）以治疗腰痛，如下图所示。

16岁青少年：蔓延至几乎整个躯干（使用消炎止痛贴区域以外）的麻疹样皮疹^[1]

由于数日后EB病毒的特异性IgM和IgG抗体阳性，患者被确诊为传单。

02

8岁男孩服用阿莫西林治疗后出现泛发性皮疹

这是Forgie SE等学者发表于The American Journal of Medicine杂志的另一则案例^[2]。

一个8岁男孩因发热、咽痛、腹痛就诊，医生怀疑急性链球菌性咽炎而使用阿莫西林治疗，2天内患者躯干上部出现非瘙痒性的红色斑丘疹，并向下蔓延全身，如下图所示。

8岁传单男孩服用阿莫西林治疗后出现泛发性皮疹^[2]

后续咽拭子提示A族链球菌阴性，EB病毒IgM抗体阳性，因此诊断为传单。停用抗菌药物后几天，上述皮疹消失。

03

他们到底怎么了？

与许多病毒感染一样，部分（大约9%~23.1%^[3-5]）患有传单的儿童在病程中可出现丘疹、斑丘疹、荨麻疹、猩红热样皮疹或出血性皮疹，由于形态多样，称为多形性皮疹。

这些皮疹是EB病毒感染本身引起的，多见于躯干部，持续大约1周后自行消退。

然而，上述两个传单男孩出现的皮疹是在服用阿莫西林后出现的全身性皮疹。

从上世纪60年代开始学者们发现，在传单急性期儿童服用青霉素类药物后绝大多数（80%~100%）会出现麻疹样皮疹，因此当时将这种皮疹视为一种具有特征性的传单皮疹^[3-4]。

然而，新近的一些研究表明，急性传单儿童接受青霉素类药物治疗后出现类似皮疹的发生率仅有16.6%~32.9%^[4-5]。

这种发生率的改变可能与现今使用青霉素类药物的种类与纯度有关，例如现在很少单用阿莫西林等青霉素类药物，而是使用阿莫西林与克拉维酸或舒巴坦的复方药物，这种复方抗菌药物的差异性可能导致不同的效果^[5]。

难以捉摸的是，EB病毒感染与服用青霉素类药物均可能出现皮疹，因此不同研究中对于“这种皮疹是否与青霉素类药物有关”的疑问给出了不同答案。

许多学者认为这种皮疹实际上是儿童患有传单的背景下，病毒感染刺激、诱导人体免疫环境发生改变，从而产生对青霉素类药物的皮肤过敏反应^[6]。实际上，感染其他某些病毒的患者使用青霉素类药物后也可能出现类似皮疹^[4]。

既往有学者认为，这种病毒介导的一过性免疫系统改变可能不是一种真实的青霉素类药物过敏，因为这种反应似乎具有可逆性，即在传单治愈后，当儿童再次使用同种青霉素类药物后不再出现类似皮疹^[6]。

然而，现今的主流观点认为这可能是一种真正的青霉素类药物过敏，儿童服药后机体会产生对这种药物（甚至同类药物）的抗体。

当儿童再次服用同种青霉素类药物后，在这些抗体的作用下，机体会产生皮肤或其他系统的过敏反应，这种过敏反应具有可重复性或持续性。

在一些服药后出现皮疹的传单儿童中，这种药物过敏反应的假设已经通过皮肤点刺或斑贴试验得到验证^[3-5]。

04

青霉素类药物诱导的皮疹有什么特点？

年龄、性别、种族和过敏性疾病病史与传单儿童使用青霉素类后出现的皮疹无关^[4]。

与这种皮疹有关的青霉素类药物中，“首当其冲”的是阿莫西林（29.5%），其他同类药物包括氨苄西林、青霉素G、氯唑西林等。值得一提的是，阿奇霉素等大环内酯类药物、四环素、头孢类等亦可诱发类似皮疹^[4-5]。

在传单儿童中，服用青霉素类药物诱导的皮疹一般发生在开始用药后7~10天或刚停药几天（该时间窗与青霉素类诱导的急性过敏反应存在差异）。然而，在一些报道中，儿童在在用药后2天内即可出现这种皮疹。

例如，Fox R等学者在BMJ杂志子刊中报道的一例18岁无过敏史的男性传单患者，在使用阿莫西林48小时内逐渐出现躯干、右臂以及整个下肢斑丘疹^[7]。

18岁男性传单患者的躯干、右臂以及整个下肢斑丘疹^[7]

对于这种传单儿童使用青霉素类药物后出现的皮疹形态，95%是分布于全身的斑丘疹，大多数与麻疹相似，可能伴有瘙痒。

这种皮疹一般比EB病毒感染引起的病毒疹更为严重和广泛（通常超过全身面积的50%），常累及面部、颈部、躯干、黏膜和四肢，有时还可累及手掌和足底，一般持续时间较长，停药1周内可自愈，因此通常无需干预^[2,8,9]。

值得注意的是，除了斑丘疹，传单儿童使用青霉素类药物后还可以出现荨麻疹甚至红皮病、Stevens-Johnson综合征（重症多形红斑或大疱性改变）、DRESS综合征（药疹伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状）等严重的皮疹^[3,8]。

一例传单患者使用阿莫西林数天后皮疹进展为红皮病样皮疹^[3]

总结

综上所述，传单是EB病毒引起的一种常见于儿童和青少年的感染性疾病，尽管抗菌药物对病毒感染无效，临床医生常因传单“狡猾诡谲”的临床表现而经验性使用阿莫西林等青霉素类药物。

儿童开始用药后7~10天内常常出现泛发性斑丘疹（其发生率明显低于早期报道），有时可能引起严重的皮疹类型。

这种与青霉素类药物有关的皮疹很可能不是传单本身引起的病毒疹或一过性的药物反应，而是在病毒对免疫系统的影响下，机体对青霉素类药物产生的具有可重复性或持续性的药疹或皮肤过敏反应。

因此，在预防策略上，对于高度怀疑传单儿童，应避免使用氨苄西林和阿莫西林等青霉素类药物（抗菌药物治疗亦不是常规治疗方案），必要时可用苯氧甲基青霉素（青霉素V）替代氨苄西林和阿莫西林^[7]。

而对于服用青霉素类或其他抗菌药物后出现可疑皮疹的传单儿童，尤其是在再次使用同类药物之前，应考虑进行药物过敏试验。

但应注意的是，体外过敏试验（如血液检查）并不敏感，应选择皮试等体内试验准确判断抗菌药物的致敏性。

参考资料：

[1]Rabach I,Berti I,Bibalo C,Longo G.A curious rash.J Pediatr.2013 May;162(5):1071-2.doi:10.1016/j.jpeds.2012.12.045.Epub 2013 Feb 4.PMID:23391046.

[2]Forgie SE,Marrie TJ.Cutaneous eruptions associated with antimicrobials in patients with infectious mononucleosis.Am J Med.2015 Jan;128(1):e1-2.doi:10.1016/j.amjmed.2014.09.011.Epub 2014 Sep 23.PMID:25261013.

[3]Ónodi-Nagy K,KinyóÁ,Meszes A,Garaczi E,Kemény L,Bata-CsörgőZ.Amoxicillin rash in patients with infectious mononucleosis:evidence of true drug sensitization.Allergy Asthma Clin Immunol.2015 Jan 9;11(1):1.doi:10.1186/1710-1492-11-1.PMID:25784943;PMCID:PMC4362637.

[4]Chovel-Sella A,Ben Tov A,Lahav E,Mor O,Rudich H,Paret G,Reif S.Incidence of rash after amoxicillin treatment in children with infectious mononucleosis.Pediatrics.2013 May;131(5):e1424-7.doi:10.1542/peds.2012-1575.Epub 2013 Apr 15.PMID:23589810.

[5]Dibek Misirlioglu E,Guvenir H,Ozkaya Parlakay A,Toyran M,Tezer H,Catak AI,Kocabas CN.Incidence of Antibiotic-Related Rash in Children with Epstein-Barr Virus Infection and Evaluation of the Frequency of Confirmed Antibiotic Hypersensitivity.Int Arch Allergy Immunol.2018;176(1):33-38.doi:10.1159/000481988.Epub 2018 Apr 4.PMID:29617685.

[6]Thompson DF,Ramos CL.Antibiotic-Induced Rash in Patients With Infectious Mononucleosis.Ann Pharmacother.2017 Feb;51(2):154-162.doi:10.1177/1060028016669525.Epub 2016 Oct 1.PMID:27620494.

[7]Fox R,Ghedia R,Nash R.Amoxicillin-associated rash in glandular fever.BMJ Case Rep.2015 Sep 14;2015:bcr2015211622.doi:10.1136/bcr-2015-211622.PMID:26370631;PMCID:PMC4577711.

[8]Mori F,Fili L,Barni S,Giovannini M,Capone M,Novembre EM,Parronchi P.Sensitization to amoxicillin/clavulanic acid may underlie severe rashes in children treated for infectious mononucleosis.J Allergy Clin Immunol Pract.2019 Feb;7(2):728-731.e1.doi:10.1016/j.jaip.2018.06.022.Epub 2018 Aug 16.PMID:30009989.

[9]Leung AK,Rafaat M.Eruption associated with amoxicillin in a patient with infectious mononucleosis.Int J Dermatol.2003 Jul;42(7):553-5.doi:10.1046/j.1365-4362.2003.01699_1.x.PMID:12839608.

本文来源：儿科医生孔令凯