皮节图谱：你真的全面了解了？
“我们所教的知识中，一半是错误，一半是正确的。可问题是，不清楚哪一半是哪一半。”
- Charles Sidney Burwell
哈佛医学院原院长 1935-1949
有时，我们会发现教科书中的知识与临床所观察到的并不一致，甚至是矛盾和错误的，而这些错误的知识可能已经传承了数代，从旧版教科书被简单复制到了新版教科书上。
皮节图谱（Dermatome map）
就是常被简单、错误地认识
目前，存在多张基于严重缺陷的研究而描绘的皮节图谱。与此同时，教科书和文献仍在不加修改地复制这些差异巨大、相互矛盾的图谱。
有经验的医生对皮节图谱常保持谨慎态度，但对于初学者，尤其在各个教科书或文献中看到相互矛盾的图谱时，容易引起迷惑，但又难以寻找正确的答案。
正如之前的推送：
但不幸的是，大多数的教科书并未提及这种变异性，认为神经根型颈椎病的症状和体征是恒定一致的。
也有学者报道，69.7%的颈神经根和64.1%腰神经根是不按照经典皮节区走行的，仅C4（60.0%）和S1（64.9%）相对比较按皮节区走行的。
(Chiropractic & osteopathy. 2009;17:9)
为什么皮节支配区如此多变呢？
几乎所有的皮肤区域都是由两个或多个神经根支配（皮节重叠性）。
神经根、臂丛及周围神经的的解剖变异很常见，同时脊髓背根之间存在鞘内节段间吻合。使得一个背根神经节内的感觉神经元可通过不同节段进入脊髓。在一项100具成人尸体的研究中，分别有61%颈椎、7%胸椎和22%腰椎背根内发现鞘内节段间吻合。因此，上肢皮节的个体变异要多于其他部位。(Anat Rec, 1989, 224(1):110-6)
疾病的严重程度。对于任何患者而言，其不同时间点观察到的疼痛或麻木情况都有可能存在变动，且与活动、炎症反应程度及治疗效果等因素相关，对于这类情况，解剖虽然是一致的，但症状和查体可能发生变化了。
其实，皮节区域可能远比传统图谱描述的面积大，皮节间重叠的程度也更大。
早在19世纪末和20世纪初，欧洲学者就开始了皮节范围的研究，在猴子、尸体、患者身上进行实验，产生了一系列有争议且矛盾的图谱。目前，教科书和文献引用最多的原始皮节图谱分别是Head和Campbell图谱，Forster图谱及Keegan和Garrett图谱等，但都是基于有严重缺陷的研究而绘制的。其中被学者们广泛接受的图谱是：Keegan和Garrett图谱，因为这个图谱容易记忆，容易应用，但这个图谱是缺陷最大的一个，简单认为皮节是纵向条带、节段性分布，皮节间无任何重叠，也未强调变异性。
各类教科书中的图谱具体引用那种呢？
ASIA绘制的皮节图谱采用皮节关键点的概念。一共有28对脊神经皮节关键点（C2-S4-5），C1神经根没有感觉成分，因此无皮节关键点。常用皮节关键点有：C5-肘窝外侧，C6-拇指近节指骨背面，C7-中指近节指骨背面，C8-小指近节指骨背面，T1-肘窝内侧，L3-膝上的股骨内侧髁，L4-内踝，L5-第三跖指关节足背，S1-足跟外侧。
每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉（使用针头）和轻触觉（使用棉花），并按3个等级分布评定打分。0分：缺失；1分：障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；2分：正常（与脸颊感觉相同）；NT：无法检查。
眼花缭乱，我个人推荐ASIA图谱的皮节关键点的概念，便以应用到临床和教学。Keegan和Garrett图谱虽应用广泛，但缺陷最大，容易误导初学者，尤其责任节段不对应的时候，容易引起迷惑。此外，要清楚很多神经根受压病人并没有典型的按照Keegan和Garrett绘制的那样沿着“坐骨神经”线条样放射。
结束语
无论何种皮节图谱，应该清楚的认识到图谱的局限性、皮节的重叠和变异性，铭记图谱仅作为临床参考，不应教条地坚持。
如需讨论加本人微信
欢迎个人转发至朋友圈，公众、报刊等转载请联系授权drliyongchao@163.com