病历书写质量规范系列之一：住院病案首页主要诊断的选择原则

2021年1月21日，国家卫健委网站发布了《病案质量管理控制指标（2021年版）》，关于病案质量更严格的管理和监管已经开始了。医保支付方式的改革和国家对医院的绩效考核，住院病案首页的数据质量对医院的影响是巨大的。住院病案首页最核心的部分，我想还是主要诊断和其他诊断的选择，以及主要手术和操作的填写。责无旁贷，掌握最核心的关键就是我们的临床医生。无论DRG还是DIP,数据来源都是来自那些把“诊断性术语”译成的字母数字组合（国际疾病分类编码），这些术语是重中之重!改革和考核都倒逼着医生改变过去的某些诊断上的习惯，新冠肆虐也会让我们从不同角度进行反思并且作出改变。改变是必要的!规范，是一条必须要走的路!民法典的实施、医务人员电子化注册、大数据时代，一切的诊疗行为都会受到监管。搜集整理点滴关于住院病案首页主要诊断的选择原则等方面的资料，以表格等不同形式呈现出来，以供临床医生参考，未必起到多大的作用，更会有错误和不当之处，请批评指正!资料来源于《住院病案首页数据质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）》（国卫办医[2016]24号）和《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）（医保办发[2020]20号）》。仅以此种方式提醒各级医师，把病历写好，真正使病历成为符合法律、法规、行业规范标准以及医、教、研、防、管、医保等的医疗文书，让病历在需要它的时候，成为支持医院和医师的有力证据，以规范、合法的诊疗行为规避可能面临的各种风险。附表1           恶性肿瘤主要诊断选择序号诊断选择原则主要诊断ICD-10其他诊断选择原则规范依据1当住院治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。恶性肿瘤《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）医保办发[2020]20号》2本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的。恶性肿瘤《住院病案首页填写规范（暂行）》（国卫办医发[2016]24号）第十三条（一）3本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗的，即使原发肿瘤依然存在。继发肿瘤原发肿瘤4本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗的。恶性肿瘤放疗Z51.0恶性肿瘤5本次住院仅对恶性肿瘤进行化疗的。恶性肿瘤化疗Z51.16如果患者本次专门为恶性肿瘤进行化疗、放疗、免疫治疗而住院时，选择恶性肿瘤化疗、放疗或免疫治疗为主要诊断，恶性肿瘤为其他诊断。如果一次住院接受了不止一项上述治疗，视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。恶性肿瘤放疗Z51.0恶性肿瘤恶性肿瘤化疗Z51.1恶性肿瘤免疫治疗Z51.87当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），即使做了术前和/或术后放疗或化疗恶性肿瘤(原发或继发）恶性肿瘤放疗和/或化疗《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）医保办发[2020]20号》8即使患者做了放疗或化疗，但住院的目的是为了明确肿瘤诊断（如恶性程度、肿瘤范围），或是为了确诊肿瘤进行某些操作（如：穿刺活检等）恶性肿瘤（原发或继发）恶性肿瘤放疗和/或化疗9本次住院针对继发肿瘤进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在继发肿瘤原发肿瘤10当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。（1）如果原发肿瘤依然存在，原发肿瘤作为其他诊断；（2）如果原发恶性肿瘤在先前已被切除或根治，恶性肿瘤个人史作为其他诊断，用来指明恶性肿瘤原发部位继发肿瘤原发肿瘤《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）医保办发[2020]20号继发肿瘤恶性肿瘤个人史(Z85.)11本次住院针对肿瘤并发症进行治疗的。肿瘤并发症恶性肿瘤国卫办医发[2016]24号12当只是针对恶性肿瘤和/或为治疗恶性肿瘤所造成的并发症进行治疗时，选择该并发症作为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。肿瘤并发症恶性肿瘤《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）医保办发[2020]20号13恶性肿瘤引起的贫血，如果患者为治疗恶性肿瘤相关的贫血而入院，且仅对贫血进行了治疗，应选择肿瘤引起的贫血作为主要诊断，恶性肿瘤为其他诊断。恶性肿瘤引起的贫血D63.0*恶性肿瘤14化疗、放疗和免疫治疗引起的贫血，当患者为了治疗因化疗、放疗和免疫治疗引起的贫血而住院时，且仅对贫血进行了治疗，选择贫血作为主要诊断，相关的肿瘤诊断作为其他诊断。化疗、放疗和免疫治疗引起的贫血恶性肿瘤15当患者为了接受化疗、放疗和免疫治疗而入院，治疗中产生了并发症，如：难以控制的恶心、呕吐或脱水，仍选择化疗、放疗和免疫治疗作为主要诊断，并发症作为其他诊断。恶性肿瘤放疗、化疗和免疫治疗并发症16当患者因为恶性肿瘤引起的并发症住院治疗时（如脱水），且仅对该并发症（如脱水）进行了治疗（静脉补液），选择该并发症（如脱水）作为主要诊断，相关的肿瘤诊断作为其他诊断。并发症恶性肿瘤17本次住院针对肿瘤以外的疾病进行治疗的。肿瘤以外疾病恶性肿瘤国卫办医发[2016]24号18未特指部位的广泛转移恶性肿瘤，该诊断只有在患者有了转移病灶且不知道原发和继发部位时使用。当已有继发部位肿瘤的诊断时，应分别逐一诊断。未特指部位的广泛转移恶性肿瘤C80《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）医保办发[2020]20号19当妊娠者患有恶性肿瘤，选择妊娠、分娩和产褥期并非恶性肿瘤作为主要诊断，ICD-10第二章中的适当编码作为其他诊断，用来明确肿瘤的类型。妊娠、分娩和产褥期并发恶性肿瘤O99.8妊娠、分娩和产褥期诊断20肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。附表2主要诊断和手术及操作填报规范对照表序号项目卫健委住院病案首页数据填写质量规范医疗保障基金结算清单填写规范1主要诊断定义诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病例诊断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。2主要诊断“三最原则”主要诊断“三最原则”：对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的。主要诊断一般应该是：消耗医疗资源最多；对患者健康危害最大；影响住院时间最长。3主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断；除下列规则特殊约定的要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断；一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断与主要手术治疗的疾病相一致。（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断；当诊断不清时，主要诊断可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现或其他影响健康状态的因素。（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断；当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断，疑似的诊断作为其他诊断。疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断；疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断；如果以某个疑似的诊断住院，出院时仍为“疑似”的不确定诊断，选择该疑似诊断作为主要诊断，编码时应按照确定的诊断进行编码。如果出院时某其他诊断仍为“疑似”的不确定诊断，应按照确定的诊断编码。（六）本次住院仅对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。极少情况下，会有2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，在编码指南无法提供参考的情况下，应视具体情况根据“三最”原则正确选择主要诊断。当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，该诊断应作为主要诊断。而ICD-10第十八章中的症状、体征和不确定情况则不能作为主要诊断。当住院是为了治疗手术和其他治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码对该并发症进行说明。4住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据“三最”原则正确选择主要诊断。手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断；择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不作为主要诊断。非手术治疗或出现与手术无直接相关的疾病，按第十条选择主要诊断。择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据“三最”原则正确选择主要诊断。5由于各种原因导致原诊疗计划未执行时由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。未做其他诊疗情况下出院的，仍选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断。当针对某种导致原诊疗计划未执行的疾病（或情况）做了相应的诊疗时，选择该疾病（或情况）作为主要诊断，拟诊疗的疾病作为其他诊断。6急诊留观入院从急诊留观室留观后入院的，当患者因为某个疾病（或情况）被急诊留观，且随后因为同一种疾病（或情况）在同一家医院住院，选择导致急诊留观的疾病（或情况）为主要诊断。7门诊手术入院当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一家医院变为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断（1）如果因为并发症入院，选择该并发症为主要诊断。（2）如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，选择这个另外原因为主要诊断。8产科产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎次（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或合并症。没有任何并发症或合并疾病分娩的情况下，选择O80或O84为主要诊断。9多部位损伤多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。多部位损伤，选择明确的最严重损伤和/或主要治疗的疾病作为主要诊断。10多部位烧伤多部位灼伤，以灼伤程度最严重的部位的诊断为主要诊断，在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。多部位的烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。同等烧伤程度的情况下，选择烧伤面积最大部位的诊断为主要诊断。11中毒以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。中毒的患者，选择中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。12康复当患者住院的目的是为了进行康复，选择患者需要康复治疗的问题作为主要诊断；如果患者入院进行康复治疗的原发疾病已经不存在了，选择相应的后续治疗作为主要诊断。13其他诊断填报要求是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。包括并发症和合并症。并发症是指一种疾病在发生发展过程中引起的另外一种疾病，后者即为前者的并发症。指与主要诊断存在因果关系，主要诊断直接引起的病症。合并症是指一种疾病在发生发展过程中出现另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。指与主要诊断和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。（不包括对当前住院没有影响的早期住院的诊断）填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写疾病较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。（1）其他诊断仅包括那些影响患者本次住院医疗过程的附加病症，这些附加病症包括：需要进行临床评估；或治疗；或诊断性操作；或延长住院时间；或增加护理和/监测。入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病或临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。（2）患者既往发生的病症及治疗情况，对本次住院主要诊断和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为合并症填写在其他诊断。（3）如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10中Z80-Z87对应的病史应填写在其他诊断。（4）除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果）无需编码上报；如果针对该临床异常所见又做其他检查评估或常规处理，该异常所见应作为其他诊断编码上报。（5）按照要求将本次住院的全部诊断（包括疾病、症状、体征等）填全。14手术和操作填报要求手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术，一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。主要手术和操作是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出的主要诊断病症所施行的手术或操作。一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。填写手术和操作时，优先填写主要手术或操作。填写一般手术和操作时，如果既有手术又有操作，按手术优先原则。既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐项填写其他操作。仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。ICD-9中有正式名称的全部手术要求编码填报。除“A.无需填报和编码的原则”及“B.无需填报和编码的操作”要求外的操作均应进行编码填报。