高树中针药结合辨治面神经炎、三叉神经痛、面肌痉挛经验
编辑推荐语
1 面神经炎
1.1 病因病机
1.2 治疗
1.2.1 针灸治疗
1.2.1.1 针灸处方 基本处方：阳白透鱼腰、太阳透下关、四白透颧髎、地仓透颊车，翳风、合谷，合谷取双侧，余穴取患侧。
1.2.1.2 选穴分析 阳白透鱼腰、太阳透下关、四白透颧髎、地仓透颊车、翳风皆为局部取穴，体现了“腧穴所在，主治所在”的治疗规律，且以上诸穴多为三阳经腧穴，也符合“经脉所过，主治所及”的治疗规律；用合谷取“面口合谷收”之意；风池为足少阳胆经腧穴，又为足少阳胆经与阳维脉交会穴，乃风之所汇，既可祛外风又可除内风，属治风之要穴；曲池、外关、合谷为临床治疗热病的三大要穴，可疏风清热；颅内型面神经炎的配穴则根据病因病机配以相应腧穴增强疗效。
1.2.1.3 针刺方法 因其病位在经筋，故高师对局部腧穴采用经筋透刺法。早在《灵枢·经筋》中便提出了经筋病的治疗原则：“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为腧”；同时《素问·调经论》指明了经筋病治疗部位：“病在筋，调之筋”。经筋透刺法既遵循了“以痛为腧”的治疗原则又直达病所，可调和气血、濡养经筋，临床疗效显著。此外透刺法一针透两穴，具有精简用穴、减轻疼痛、针感更易传导的优势，有利于增强疗效。
1.2.2 内服中药 高师对于面神经炎的中药治疗有独特见解，临证时并未选用面神经炎常用方牵正散，对于肝胆郁火外窜经络者亦未选用龙胆泻肝汤。高师认为牵正散中有全蝎、僵蚕等虫类药，易伤胃气，使邪气由经入腑，加重病情不利于患者恢复；若患者属外感风热或肝胆郁火外窜经络，牵正散则过于温燥，服之无异于火上浇油；对于面神经炎肝胆郁火外窜经络者，高师认为理应顺治使得肝胆郁火宣发而出，而不是逆治以龙胆泻肝汤镇压肝胆之火。故高师另辟蹊径，因势利导地选用了升降散合小柴胡汤治疗，使得外邪、肝胆郁火借助药力得以宣发，事半功倍。升降散选自清·杨栗山《伤寒瘟疫条辨》，方中僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，共奏升清降浊、散风清热之功。方中大黄宜用酒大黄，用量6～9g，以大便每日畅行1～2次为度。《伤寒论》第97条载：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏……小柴胡汤主之”。本条对于小柴胡汤主治病证的描述也正符合面神经炎的病因病机。另《伤寒论》230条载：“阳明病……可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”面神经炎病位在上焦，为足阳明经筋病，小柴胡汤可通上焦、和胃气治之；再者小柴胡汤可和解少阳，疏散肝胆之气机，使得邪气转枢而出，故选用小柴胡汤治疗本病以不变应万变。高师在升降散合小柴胡汤的基础上，临证化裁多加入葛根、白芷，此二者可入阳明经，以直达病所、增强疗效；风寒外袭者配防风、荆芥以解表散寒；风热侵袭者配金银花、连翘、薄荷以清热解毒、疏散风热。
2 三叉神经痛
2.1 病因病机
2.2 治疗
2.2.1 针刺治疗 三叉神经痛病位较深，为深部的三叉神经，故高师强调针刺之时必须深刺，《素问·刺要论》言：“病有浮沉，刺有浅深”，深刺可直达病位，具有较大的刺激强度，可引脏腑之火外泄，以调和气血、疏通经络、通络止痛。西医学普遍认为三叉神经痛与三叉神经周围支受到压迫或损害，三叉神经脱髓鞘出现短路而产生异常的痛性放电有关。故针刺治疗时应直接作用于神经干上以阻止疼痛信息传递，达到镇痛的目的。
2.2.1.1 针刺处方 基本处方：听关、颧髎、阿是、四白、太阳、合谷（合谷取双侧，余穴取患侧）。
配穴：胃火上攻配内庭（双侧），肝胆郁火配行间（双侧）、阳陵泉（右侧），心火上炎配神门（双侧）。
2.2.1.2 选穴分析 听关穴为山东省中医院前针灸科主任张登部教授治疗三叉神经痛的经验效穴，其定位在听宫穴与下关穴连线中点，解剖位置位于下颌支神经附近，深刺此穴可对三叉神经产生靶向调节作用，以改善病变神经状态，临床疗效显著；颧髎为手太阳小肠经与手少阳三焦经交会穴，针刺此穴可疏散手太阳小肠经与手少阳三焦经两经之火，其穴位解剖深层为三叉神经第Ⅱ支分支主干上颌神经，故治疗三叉神经痛时需深刺颧髎穴，内庭、行间分别为足阳明胃经、足厥阴肝经荥穴，《难经·六十八难》说：“荥主身热”，荥穴具有较好的泻热作用；阳陵泉为胆的下合穴，《灵枢·九针十二原》有“疾高而外者，取之阳之陵泉”的记载，故治三叉神经痛、面肌痉挛皆可应用此穴；神门是手少阴心经的输穴、原穴，根据《难经·六十九难》“虚者补其母，实者泻其子”的理论，神门可泻心经实火，此外心主血脉、藏神，取之既可镇静安神，又可活血祛瘀，故有较好的止痛作用。
2.2.1.3 针刺操作 嘱患者取仰卧位，于穴位局部常规消毒后，先针刺远端腧穴，行重刺激提插捻转泻法，以得气为度；再深刺患处局部腧穴，针刺后加用特定电磁波治疗器照射，留针30 min。
2.2.2 放血治疗 高师临床治疗三叉神经痛多在针刺的基础上配合放血疗法，以增强祛风通络、泻火解毒、活血止痛之功，疗效显著。
2.2.2.1 背俞穴刺络放血 基础穴位为大椎、膈俞；胃火上攻者加脾俞、胃俞；肝胆郁火者加肝俞、胆俞；心火上炎者加心俞、厥阴俞。背俞穴为脏腑之气输注于背部的腧穴，与脏腑关系密切，故背俞穴刺络放血可泻相应脏腑之热；大椎为诸阳之会，为泻热要穴；膈俞为血会，高师强调“治风先治血，血行风自灭”，此穴既可祛风又可活血。
2.2.2.2 足三趾趾腹点刺放血 高师临床重视经络辨证，结合三叉神经痛病因病机，独创足三趾趾腹点刺放血治疗本病：取穴足拇指、第二趾、第三趾趾腹，常规消毒，以一次性采血针点刺放血。此法取效之理，皆来源于经典。《灵枢·经脉》记载足阳明胃经“其支者……入中指内间。其支者，下膝三寸而别，下入中指外间。其支者，别跗上，入大指间，出其端”，足太阴脾经“起于大指之端”，足厥阴肝经“起于大指丛毛之际”；《灵枢·经筋》载足阳明之筋“起于中三指”，足太阴之筋“起于大指之端内侧”，足厥阴之筋“起于大指之上”。故足三趾趾腹点刺放血，可直接调节肝、脾、胃的功能，另“治风先治血，血行风自灭”，放血可助祛风通络止痛。
2.2.3 内服中药 高师临证之时结合本病病因病机，根据火邪的出路进行遣方用药。①泻火：多采用清热泻火解毒类药物使得火邪下泻，防止上攻。黄连泻心胃之火，黄芩泻上焦肺火，栀子通泻三焦之火，对于胃火明显的患者加用生石膏以增强泻胃火、胃热之功。②火郁发之：柴胡归肝胆两经，可条达肝气、升举阳气、转旋枢机；枳实可理气解郁、泻热破结，与柴胡相配取四逆散之意，一升一降，加强调畅气机之功，并奏调和肝脾之效；升麻既清热解毒，又轻透升发，可宣散郁火。③引火下行：高师多于内服药中加用肉桂，以引火归元；外用则采用吴茱萸粉醋调贴敷涌泉穴以配合治疗，其目的也在于引火下行。此外高师常用少量细辛以反佐，制约整方寒凉之性。
3 面肌痉挛
3.1 病因病机
3.2 治疗
3.2.1 针刺治疗 高师精研经典，善于运用经典理论指导临床。《素问·调经论》同时指明了本病的针刺治疗方法：“取分肉间，无中其经，无伤其络，卫气得复，邪气乃索。”高师认为分肉之间既指明了针刺时局部当选取肌肉抽搐的点，即阿是穴；又指出了针刺的深度，分肉之间即皮里肉外，故行针时应刺皮无伤肉，刺肉无伤筋。刺法上，高师选用师怀堂教授集《灵枢·官针》齐刺、浮刺、直针刺三法之长而独创的吊针刺法，以温分肉、调气血、和筋脉、止痉挛。
3.2.1.1 针刺处方 基本处方：阿是穴、阳白、太阳、四白、地仓、风池、人迎、合谷、太冲、足三里、阳陵泉。配穴：虚风内动配太溪、三阴交。
3.2.1.2 选穴分析 足三里为足阳明胃经合穴、胃腑下合穴，《灵枢·寿夭刚柔》载：“是故内有阴阳，外亦有阴阳。在内者，五脏为阴，六腑为阳；在外者，筋骨为阴，皮肤为阳。故曰病在阴之阴者，刺阴之荥输；病在阳之阳者，刺阳之合。”“阳之阳”的第一个“阳”是指外为阳，第二个“阳”是指皮肤为阳，面肌痉挛病位在阳之阳，故选用足三里。此外，针刺足三里既可补益脾胃，又因脾胃为气机升降之枢纽，胃气主降，可降一切冲逆之气；太溪为足少阴肾经的原穴，可滋阴潜阳，滋水以涵木；三阴交为足三阴经交会穴，可调节肝、脾、肾；人迎乃足阳明胃经经穴，足阳明胃经主血所生病，《素问·金匮真言论》：“病在肝，俞在颈项”，故针刺人迎穴既可疏肝又可和胃。
3.2.1.3 针刺操作 嘱患者取仰卧位，于穴位局部、医者左手拇指甲常规消毒，选用0.30mm×25.00mm华佗牌不锈钢毫针，三根为一簇使针尖于左手平放的拇指甲上对齐置于同一平面，左手提捏阿是穴后，右手持针快速刺入皮下5mm，随即松手，使针柄自然垂吊而不脱落。此为吊针刺法，余穴采用常规针刺。
3.2.2 足三趾趾腹点刺放血 同2.2.2.2所述。
3.2.3 内服中药 高师对于面肌痉挛的治疗，常采用逍遥散加减，随证治之。逍遥散主要用于肝郁血虚、脾失健运之证，与面肌痉挛病因病机相合。
4 总结