海上孤独刺客的终极拯救——“旧金山”号核潜艇事故医学救援
核潜艇作为“孤独的刺客”，通常都是远离岸基，长期独自游弋于大洋深处。美国海军核动力潜艇被设计成可以在世界各地部署数月之久（目前一个任务周期为70天左右）。如在任务中发生严重伤病，伤者需要几天才能得到额外的医疗救治。2005年，美国“旧金山”号核潜艇发生了水下撞山的严重事故，全艇98人员受伤。以下内容是此次事故的相关介绍，信息均源自网上公开的相关资料。
一、旧金山核潜艇简介
图1 洛杉矶”级攻击核潜艇
“旧金山”号核潜艇是“洛杉矶”级攻击核潜艇的第24艘，编号为SSN-711,艇长110米左右，排水量达6900吨，水下航速达33节，潜艇内部可容纳129名官兵。船上配有一个独立看护兵(IDC)。独立看护兵均在美海军水下医学研究所(康涅狄格州格罗顿)接受为期12个月的临床、实验室和放射学培训，以及在耶鲁-纽黑文医疗中心(纽黑文，康涅狄格州)进行4周的重症护理培训。在任务中，独立看护兵和其他经过正式培训的船员组成一个应急医疗援助小组(EMAT)，负责伤病员基本医疗救治与护理，包括病人搬运和静脉输液管道的放置等，其中一些EMAT成员曾经作为紧急医疗技术人员接受过额外的地方相关培训。艇上携带的医疗设备包括基本的实验室设备、自动除颤器、200多种不同的药物以及其他医疗用品。在大多数情况下，独立看护兵能够通过卫星与岸上的专科医生进行沟通。
文末有潜艇独立看护兵的视频介绍哦！！！
图2 核潜艇配有1名独立看护兵
二、救援经过
2005年1月8日11点42分（当地时间），“旧金山号”(SSN 711)在于关岛东南方向360海里处与一个海底山相撞。撞击发生时船上有138个人。事发地离最近的港口关岛还有2天的航程。
由于没有碰撞的警告（一般做战术躲避时常会发出碰撞预警），所以艇员们没有机会做好充分应对准备。撞击后该艇立即快速上浮至水面。高速撞击导致了98人受伤，事后统计较严重的伤情包括9例骨折（上肢骨折3例，头颈骨折2例，肋骨骨折2例，颅底骨折1例）。其中有2名严重伤员，22名需要立即处置的伤员，32名伤员可以暂缓处置，其余的大多数人只受了轻伤。只有大约10%的艇员完全没有受伤。这些人事发时大多在一些空间较局限的地方，如浴室隔间或卧铺（限制了他们的大幅位移，所以说开车系安全带很重要）。
图3 撞山后的潜艇头部
（一）艇内紧急救治
由于艇上医疗舱室狭小，且伤员数量较多，因此主要的救护工作在艇员餐厅展开。在餐厅开展救护的做法也在后续的事故调查报告中被肯定。
图4 狭小的核潜艇医务室
图5 核潜艇艇员餐厅
一名伤员在碰撞时被甩出20英尺，导致了致命伤（闭合性颅脑伤）。由于颅底骨折引起的大面积脑损伤，伤员立即失去了意识。事发后看护兵根据其他人员的报告找到了他，经过现场检查后发现尚有微弱自主呼吸，脸部和头部肿胀，看护兵对其进行颈椎固定后用里维斯担架抬至餐厅。在餐厅里初始血压为190/74mmHg，心率74次/分钟，呼吸25次/分钟，有呕吐反应。由于伤者面部损伤，无法从鼻咽和口腔路径建立气道，而独立看护兵又未受过环甲膜切开建立气道的培训，因此只能使用呼吸面罩给予吸氧，并为该伤者插导尿管导尿。随后看护兵通过远程会诊，在冲绳医院专家的指导下为其静脉滴注甘露醇减轻脑水肿，反复抽吸气道的呕吐物保持气道通畅，使用吗啡降低心率和呼吸频率，并持续监测血氧饱和度。在后续的24小时里，看护兵及外部救援力量投入了大部分时间来救治这名伤员（但最终因伤势过重还是无力回天）。
在救治这名伤员的同时看护兵还对其他伤员进行了检伤分类，对另一名脊椎骨折伤员进行了气道、呼吸、循环系统检查，使用米勒（miller）板进行了固定，并进行了输液和导尿治疗。
潜艇紧急医疗援助小组的其他成员在救治中基本干的是清洗伤口、铺单子等打酱油的工作。主要帮看护兵进行救护的则是另外2个未受伤且曾经接受过一定程度医疗培训的艇员（一名艇员接受过EMT培训，一名军官提干前担任过看护兵，专业过硬但没能进入核心团队，美军也有选人用人的问题啊！）。
在事发后的8-10小时内，艇上其他伤员也都得到了治疗，包括撕裂伤的缝合。救护过程中，艇上带的6个氧气瓶氧气都已用完，看护兵无奈使用了艇上氧气管路里的氧气来为伤员供氧。现在美军要求潜艇上独立看护兵必须熟悉艇上氧气管路及阀门的位置，看来也是肯定这一做法了。而且要求每艇必须配个4个复苏器（BVM）。
图6 复苏器（BVM）
（二）外援
事发后潜艇浮到海面时，随即向太平洋潜艇司令部报告了情况。陆上指挥中心曾经打算派C-130空投救援人员，但是由于来不及准备而作罢。随后采用了派出水面舰艇支援的办法。最先抵达潜艇附近的是海岸警卫队的“加尔维斯顿岛”号船，在当地时间1月9日4点30分到达事发海域（事发后约18小时）。该船本打算使用小艇换乘的方式将1名军医和1名独立看护兵送上潜艇支援救护，但由于海况不好以及潜艇干舷太低，此方案被认为不安全而被否定。
图7 美海岸警卫队的“加尔维斯顿岛”号船（WPB-1349），事发时在西太值班
另一艘参加救援的舰船为海运司令部的海上预置船“斯托克姆”号（T-ak 3017）。该船为集装箱船，满载排水量54450吨，属海运司令部海上预置船二中队，事发时就布置在关岛附近。该船执行的是直升机机降救援人员方案。搭载了1名海上救生员和2名有海豹突击队背景的军医和看护兵（海豹突击队员的训练可以应付海上复杂换乘），并且在船上开设了复苏手术单元。“斯托克姆”号的直升机在9日9点左右将3名救援人员和救援器材转运至潜艇的指挥围壳附近（此处出入口相对安全）。
同时在整个救援过程中，潜艇都一直通过卫星通信与太平洋舰队潜艇部队指挥中心（位于夏威夷）保持沟通，中心一直有外科医生指导看护兵的救治，并还协调了冲绳海军医院神经外科专家指导颅脑伤伤员抢救措施和后送计划。计划将伤员由艇上送至“斯托克姆”号预置船，再由直升机送至关岛医院，再后送至冲绳医院救治。
图8 “斯托克姆”号预置船（T-ak 3017）
（三）伤员转运
海豹军医登艇后首先对伤最重的颅脑伤者进行环甲膜切开并插管，随后准备将其通过围壳舱口转移出艇外再由直升机后送至“斯托克姆”号。但是在第一次转移通过围壳舱口过程中，由于插管位移而失败。在重新固定插管后，发现还是无法抬出舱口。
图9 狭小空间伤员吊运
第二次吊运失败后，该伤员再也经不住折腾停止了心跳（12时41分），海豹军医上了阿托品和肾上腺素，抢救了半小时后于13时11分宣告该军士死亡。由于舱口无法通过担架，第二名重伤伤员也无法送出，医务人员就转为对其他伤员的进一步检查和治疗，包括纠正包扎，更换夹板固定，胳膊脱臼复位等，并将伤员伤情传至关岛海军医院。
事后调查发现，该型艇围壳舱口尺寸过小，通过里维斯担架时会对伤员头面部造成挤压。事故调查小组后来使用了不装人的里维斯担架对当时处于值班状态的12艘洛杉矶级潜艇进行了担架通过测试，有5艘艇担架无法通过围壳舱口。而旧金山号潜艇在部署前没有进行从该舱口吊运伤员的训练（美国是艇员队在不同艇之间轮换，艇员不可能对每条艇都非常熟悉），因此没有发现此问题。
图10 有些舱口非常狭小
（四）回港治疗
1月10日晚，经过30多小时航行，潜艇回到了关岛阿普拉港。29名伤员被送往关岛海军医院进行进一步检查治疗，其中3人住院，一名患者因合并颧骨和肋骨骨折而入院。第二例是腰椎骨折，第三例是甲状腺软骨骨折。1名心理学家，1名心理技师和1名牧师组成的心理救援小组与一些被认为需要立即帮助的人进行交谈。
事故发生3个月后，85%的机组人员健康状况良好，没有明显的遗留问题。无法重返工作岗位的人员主要与心理健康有关。大多数因精神健康原因被取消岗位任职资格的艇员被调任到非潜艇岗位。在撞船事件发生后的两年里，所有身体受伤的病人都重返潜艇服役，有2名艇员因精神因素而被取消了潜艇任职资格。
三、讨论
在该船返回关岛后，立即开始对医疗救治过程进行详细评价。执行评价后所确定的关于潜艇应急准备和救灾反应的改进建议。新政策直接适用于整个美国潜艇部队。主要的政策变化可以分为以下三类：沟通、培训和事故后后续治疗。
（一）独立看护兵也要会远程会诊
不间断的医疗通信通道和海军信息通信对远离岸基活动的舰艇是非常重要的。明确的医疗信息传递，加上确定的机制，是避免错误的必要条件。采取两种方法可更有效的应对以后的突发事件。首先，在海军水下医学研究所的训练中增加了专门的教育内容。所有的水下医疗人员以及所有的独立看护兵都接受了安全卫星通信的基础知识，安全的互联网聊天内容，以及在这些活动中使用的其他通信手段方法的培训。二是编制了综合性潜艇指挥中心医学指南。指南每年更新，以确保联系信息和沟通程序保持准确。
（二）普及急救知识
事故中最幸运的两点一是看护兵没有受伤，二是还有两名船员曾接受过一些医学培训，两个人在救治受伤的艇员方面发挥了重要作用。事故发生后，一项对驻扎在夏威夷的潜艇部队的调查证实，每艘艇上非看护兵的艇员通常只有一名具备EMT知识。对于受伤的医护人员，或者被大量伤亡压得喘不过气来的医护人员，没有任何机制来提高后备力量的可用性。随后美潜艇部队开始执行一项政策，要求每一艘潜艇人员增加配备经过emt训练的人员。现行规定要求艇上EMT队伍至少是六人，还不算担架员。除去专职的看护兵，至少还要有五个艇员必须经过EMT培训。EMT培训的志愿者是从那些对医学、消防或其他紧急反应领域感兴趣的年轻人中挑选出来的。2006年，25名夏威夷潜艇人员在Tripler陆军医疗中心完成了EMT培训。同时还增加EMAT的训练要求，包括要求更多地通过潜艇和在潜艇所有出口点进行病人运输训练。这是由于碰撞后在担架上操作病人时遇到困难造成的。由于潜艇有各种不同的设计和修改，因此需要更多的实际训练来解决问题。
（三）伤者跟踪随访
对碰撞造成的所有伤员进行了详细的跟踪随访。慢性间歇性肌肉骨骼疼痛的患者往往不适合再执行潜艇任务。潜艇的生活空间会对人体造成压力。睡觉的地方是独立的双层床，层高三层，在工作和生活区域有额外的空间限制。密切追踪身体受伤情况，以确保适当和及时的康复，除两名身体受伤的病人外，所有人在3个月后返回工作岗位。
尽管有一个积极有效的项目来识别和治疗与碰撞相关的心理健康状况，但心理障碍是导致3个月后艇员离岗的主要原因。先前发表的报告已经认识到创伤后应激障碍和其他心理健康问题正在不断发展。关岛海军医院将他们所有的资源都用于幸存者，并安排了一名学校心理学家和美国海军舰队和家庭服务中心认证的社会工作者为他们的配偶和家庭提供心理学支持。
在撞击发生后的最初3个月内，有17名潜艇船员需要后续的心理治疗，以应对可能影响他们执行潜艇任务能力的情况。碰撞过程中伤势程度与心理状况的发展没有相关性。尽管希望通过努力留任现工作岗位上所有的潜艇人员，但3个月后，17名心理疾病患者中只有2人返回到潜艇岗位。
碰撞后产生的较多心理类伤员可能部分归因于潜艇船员严格的心理标准。然而，在1975年的海上相撞事故后，也出现了类似的心理疾病发病率。美国“贝尔纳普号”(U.S.S. BELKNAP)导弹巡洋舰在海上相撞，造成7人死亡。在幸存的329名男子中，有18名以前没有既往病史，但在接下来的3年里需要接受心理专科住院治疗。其中13人因神经科相关症住院治疗。此次事故发生后头3个月内，有17名潜艇船员需要后续的心理治疗。尽管医务人员想努力通过治疗让所有的潜艇人员都能重返岗位，但3个月后17名心理健康患者中只有2人返回到潜艇岗位。
美海军潜艇上的独立看护兵-1
美海军潜艇上的独立看护兵-2