【论 著】平板运动试验在老年冠心病诊断中的应用价值
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作 者：陈晓改
作者单位：许昌医院心电图室
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陈晓改. 平板运动试验在老年冠心病诊断中的应用价值[J]. 实用心电学杂志, 2019, 28(5): 318-322.
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摘 要
目的 探讨平板运动试验在老年冠心病诊断中的应用价值。方法 回顾性分析本院收治的具有胸闷、胸痛症状，拟诊为冠心病的80例患者的临床资料，所有患者均先后进行平板运动试验与冠状动脉造影检查，并以冠状动脉造影作为金标准，计算平板运动试验对老年冠心病的诊断效能。结果 冠状动脉造影共检测出阳性病例38例，阴性病例42例，平板运动试验诊断的灵敏度为92.10%、特异度为83.33%、准确度为87.50%、阳性预测值为83.33%、阴性预测值为92.11%、Kappa一致性为0.751。平板运动试验不同指标中ST/HR滞后诊断敏感度为92.11%，高于ST段压低（76.32%）、微伏级T波电交替(MTWA，39.47%）、ST/HR斜率（78.95%）、ST/HR指数（76.32%），差异有统计学意义（P＜0.05）；ST/HR斜率诊断特异度为83.33%，高于ST段压低（59.52%）、MTWA（69.05%）、ST/HR指数（64.29%）、ST/HR滞后（21.43%），差异有统计学意义（P＜0.05）；ST/HR斜率判断老年冠心病的准确度为81.25%，高于ST段压低（67.50%），MTWA（55.00%）、ST/HR指数（70.00%）、ST/HR滞后（55.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）；冠状动脉造影共检测出单支病变16例，多支病变22例，单支病变平板运动试验运动参数中的总运动时间、峰值心率、出现时间高于多支病变，下移幅度与持续时间低于多支病变（P＜0.05）；各项参数联合预测病变程度ROC曲线下AUC=0.889，高于单独总运动时间AUC=0.722、峰值心率AUC=0.730、下移幅度AUC=0.685、出现时间AUC=0.733、持续时间AUC=0.622（P＜0.05）。结论 平板运动试验检测老年冠心病的发生与冠状动脉造影具有较高的一致性，ST/HR斜率、ST/HR指数预测灵敏度、特异度高于传统的ST段压低标准，各项运动参数联合可用于冠脉病变程度的判断。
关键词
冠心病|心电图平板运动试验|冠状动脉造影|诊断价值
冠心病为临床常见的心血管疾病，是以冠状动脉粥样硬化为主的各种病变导致的暂时或持续性供血障碍[1]。随着现阶段人口老龄化进程的加快以及不良生活方式的影响，中国冠心病发病率逐年升高，占人口死亡原因的第一位[2]。冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，但其检查费用相对较高，且对人员和设备的要求均较高，故其在临床上的广泛应用受限。许多冠心病患者在静息状态时，冠脉供血仍然能够满足心肌需求量，无明显的临床症状[3]。平板运动试验通过增加患者运动负荷的方式，增加心肌耗氧量，使患者心肌供血不能得到满足，引起心电图的变化和相关症状和体征的改变，是目前临床用于冠心病诊断的常用无创检查方法，具有无创和操作简便的优势[4]。本研究通过分析平板运动试验与冠状动脉造影的一致性，阐述平板运动试验在诊断老年冠心病中的应用价值，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2017年8月至2018年11月本院收治的拟诊为冠心病的80例患者的临床资料，所有患者均有不同程度的胸闷、胸痛症状，其中男47例、女33例；年龄60～79(67.38±4.76)岁；合并疾病类型：高血压病31例，糖尿病19例。
1.2 纳入标准
① 具有胸闷、胸痛症状，意识清楚，无语言功能障碍，于本院拟诊为冠心病者；② 年龄60～80岁；③ 先后通过平板运动试验与冠状动脉造影检查；④ 临床资料完整。
1.3 排除标准
① 合并心肌梗死；② 合并高危不稳定型心绞痛；③ 合并未控制的伴有临床症状或血流动力学障碍的心律失常；④ 合并肺栓塞或肺梗死；⑤ 合并心肌炎或心包炎；⑥ 合并主动脉夹层分离、高度房室阻滞、完全性左束支阻滞或瓣膜性心脏病；⑦ 合并预激综合征；⑧ 合并血电解质异常；⑨ 近一个月内服用过可能影响研究相关检查结果的药物。
1.4 方法
1.4.1 平板运动试验 采用GE公司CASE V6.61型运动平板仪，通过Bruce方案进行运动试验。需要测量指标为① ST段压低：运动及恢复期R波为主的导联J点后在80 ms处ST段呈现水平或压低幅度≥0.1 mV、持续时间≥2 min则判定为阳性；② 微伏级T波电交替(MTWA)：记录不同心率状态下T波变化情况以及噪音取样图，取所有导联中最大值，以≥60 μV为阳性判定标准；③ ST/HR斜率：记录导联基线以及运动中每级运动峰值和高峰时ST段压低值所对应的心率，以心率作为自变量，以ST段压低值作为因变量，建立回归曲线，导联ST/HR斜率即为斜率中数值最大者，以≥2.4 μV/(次·min)作为阳性判定标准；④ ST/HR指数：(运动高峰ST段压低值-基线ST段压低值)/(运动高峰心率-基线心率)≥1.6 μV/(次·min)作为阳性判定标准；⑤ ST/HR 滞后：以纵轴向上代表ST段的压低值，以纵轴向下代表ST段抬高值，计算运动曲线与恢复曲线通过运动中最大心率与恢复期最小心率连接起来的网状面积，再除以最大心率和最小心率之间的差值即为该导联的ST/HR滞后，当网状面积全部或大部分位于运动曲线上方时代表冠心病的发生。
1.4.2 冠状动脉造影检查 采用数字减影X线机，于患者的桡动脉处插入动脉鞘管，置入单根多功能造影管，注入3～5 mL非离子造影剂，显影患者冠状动脉的情况。分析血管三个体位投影。通过直径法评估血管狭窄的程度，若左前降支与右冠状动脉的狭窄程度>50%则为阳性；若狭窄程度≤50%则为阴性。若只有一支血管出现病变则表示为单支血管病变；若两支或两支以上血管均发生病变则代表多支病变。
1.5 观察指标
1.5.1 平板运动试验不同指标判断老年冠心病的效能分析 以冠状动脉造影作为金标准，计算平板运动试验对老年冠心病的诊断效能，确定其与金标准的一致性。诊断效能计算[5]：准确度=(真阳性+真阴性)/总例数×100%；敏感性=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%；特异性=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%；阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性)×100%；阴性预测值=真阴性/(真阴性+假阴性)×100%。
1.5.2 平板运动试验各项指标预测冠状动脉病变及病变程度的价值 以冠状动脉造影作为金标准，将确诊为冠心病的患者分为多支病变组与单支病变组，比较两组患者平板运动试验的下列运动参数：总运动时间、峰值心率、出现时间、下移幅度与持续时间，分析上述各参数单独与联合检测对不同程度病变的预测价值。
1.6 统计学方法
采用SPSS 21.0统计学软件，计数资料比较采用χ2检验，以冠状动脉造影结果作为金标准，计算判断老年冠心病的诊断效能，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 平板运动试验判断老年冠心病的诊断效能
冠状动脉造影共检测出阳性病例38例，阴性病例42例，平板运动试验共检测出阳性病例42例，阴性病例38例，诊断灵敏性为92.10%、特异性为83.33%、准确度为87.50%、阳性预测值为83.33%、阴性预测值为92.11%、Kappa一致性为0.751。诊断结果见表1。
2.2 平板运动试验不同指标判断老年冠心病的结果
平板运动试验中ST段压低阳性46例，阴性34例；MTWA阳性28例，阴性52例；ST/HR斜率阳性37例，阴性43例；ST/HR指数阳性44例，阴性36例；ST/HR滞后阳性68例，阴性12例。见表2。
2.3 平板运动试验不同指标判断老年冠心病的诊断效能
各项平板运动试验不同指标中，ST/HR滞后敏感性明显高于ST段压低、MTWA、ST/HR斜率以及ST/HR指数(76.32%)；ST/HR斜率诊断特异性显著高于ST段压低、MTWA、ST/HR指数以及ST/HR滞后(21.43%)；ST/HR斜率判断老年冠心病的准确度显著高于ST段压低、MTWA、ST/HR指数和ST/HR滞后，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。
表3 平板运动试验各指标判断老年冠心病的诊断效能
2.4 平板运动试验运动参数预测冠状动脉病变程度的价值
冠状动脉造影共检测出单支病变16例，多支病变22例，单支病变平板运动试验的总运动时间、峰值心率、出现时间明显高于多支病变，下移幅度与持续时间明显低于多支病变(P均<0.05)；各项参数联合预测病变程度ROC曲线下AUC=0.889，高于单独总运动时间AUC=0.722、峰值心率AUC=0.730、下移幅度AUC=0.685、出现时间AUC=0.733、持续时间AUC=0.622(P<0.05)。见表4、表5和图1。
3 讨论
冠心病已成为老年人的常见病和多发病，严重影响老年人的身心健康，早期诊断是冠心病患者治疗的关键。冠状动脉造影是目前临床上诊断冠心病的金标准，但属有创性检查。老年人生理功能减退，较易发生导管相关并发症，在一定程度上限制了冠状动脉造影在老年冠心病检查中的应用。寻找有效的无创性检测方法是广大临床工作者努力的目标[6-7]。
图1 平板运动试验各运动参数预测冠状动脉病变及病变程度的ROC曲线
Fig.1 ROC curves of TET motor parameters in predicting coronary artery lesion and lesion severity
平板运动试验由于操作简单、价格低廉在临床上应用较为广泛。正常人的心脏排血量以及冠状动脉血流量均具有一定的潜在代偿能力，因此，部分冠心病患者在处于静息状态时，即使冠状动脉发生狭窄，若冠状动脉血流量可维持正常生理需求，未发生心肌缺血，其心电图可表现为正常或基本正常[8-9]。平板运动试验给予患者一定的运动负荷，增加患者的心肌耗氧量，此时患者由于冠状动脉狭窄，血流量不能随着运动负荷的增加而相应增加，病变部位发生心肌缺血或损伤，同步描记的12导联心电图上出现相应的ST段改变，依据ST段改变的部位、程度、持续时间，可推断出心肌缺血的严重程度[10-11]。
本研究结果显示，心电图平板运动试验共检测出阳性病例42例，阴性病例38例，诊断灵敏性为92.10%、特异性为83.33%、准确度为87.50%、阳性预测值为83.33%、阴性预测值为92.11%，略高于王慧清[12]的研究结果。这可能是由于本研究平板运动试验从ST段压低、MTWA、ST/HR斜率、ST/HR指数、ST/HR滞后几个不同指标全面进行分析和判断，提高了诊断效能。本研究中平板运动试验与冠状动脉造影检测Kappa一致性为0.751，一致性程度较高。ST/HR斜率表示运动过程中ST段压低值和心率变化的相关性，反映了心肌缺血程度以及心肌对氧需求与供应的不平衡关系。ST/HR指数理论运算简单，可广泛运用于高危人群的筛选[13]。本研究观察到ST/HR 斜率及ST/HR 指数的敏感性、特异性、准确度均高于传统的ST段压低标准，其中ST/HR斜率的特异性为83.33%，准确度为81.25%，在所有指标中最高，可明显降低误诊率。对于部分中度狭窄、体力不支以及头晕胸闷症状限制的患者来说，通过运动诱发的缺血程度较为轻微，其ST段压低程度并不明显，诊断的敏感性较差，而ST/HR斜率以及ST/HR指数消除了心率的影响，提高了诊断的敏感性与特异性[14]。
冠脉病变程度越重，运动试验阳性率则越高，说明随着病变累及冠脉支数的增加，患者心肌缺血的范围越广泛，心功能越差，且病情严重程度越高。钱剑峰等[15]认为，冠状动脉病变支数为冠心病患者预后判断的独立危险因素。本组试验结果显示，随着病变加重，运动平板试验中总运动时间、峰值心率、出现时间逐渐降低，下移幅度与持续时间逐渐升高。各项参数联合预测病变程度ROC曲线下AUC=0.889，高于各项参数单独预测，因此，联合应用可用于判断冠脉病变程度，从而推测患者的预后。
综上所述，平板运动试验检测老年冠心病的发生与冠状动脉造影具有较高的一致性，ST/HR斜率、ST/HR指数预测的敏感性、特异性高于传统的ST段压低标准，各项运动参数联合可用于冠脉病变程度的判断。
参考文献略