柴芩温胆汤治颈痛案
珠海市中西医结合医院莲花路中医科 黎崇裕
广东省珠海市中西医结合医院刘志龙教授临床治病喜用经方，偶用时方，效果显著，现举验案一则如下。
赖某，女，63岁，2015年11月03日就诊。
颈部疼痛半年余，外院检查显示颈椎退行性病变，腔隙性脑梗塞。经朋友介绍前来就诊。现颈部疼痛伴有不适感，颈项部肌肉按压有明显压痛感，睡眠时后背疼痛伴有沉重感，头晕眼花，汗多，鼻腔时有鼻涕带少许血丝，口干略苦，大便溏薄，小便正常，今早晨起不知何故突然腹痛伴有呕吐一次，现已无腹痛及呕吐，舌淡苔白底略黄腻，脉弦稍滑。辨证为少阳阳明合病夹杂湿热，方选柴芩温胆汤化裁：
北柴胡15克，淡子芩10克，广陈皮10克，法半夏15克，炒枳实10克，清竹茹15克，炙甘草5克，大红枣15克，白茯苓15克，川雅连6克，粉葛根30克，瓜蒌皮20克，7剂，水煎服。
2015年11月11日就诊，前药后除眼花症状无改善以外，其他无不适，仔细观察患者双目，发现风轮部位产生白翳，色薄白呈片状。改用柴胡桂枝汤加净蝉衣、晚蚕砂调体，并嘱咐患者建议眼科手术处理为妥。
按：《内经》云：“诸痉项强，皆属于湿”，若是外湿壅滞经络所致者可用羌活胜湿汤治疗，但如本案内湿壅滞经络所致者当用温胆汤类，患者眼花，口略苦，脉弦为少阳，颈部疼痛伴有不适感，颈项部肌肉按压有明显的压痛感，睡眠时后背疼痛伴有沉重感，头晕，汗多，鼻腔时有鼻涕带少许血丝，口干为阳明之热，大便溏薄，小便正常，舌淡为太阴寒湿。患者是寒底，但是标象乃湿热之象，故而用柴芩温胆汤化裁，疏肝清热，理脾祛湿。
刘志龙教授临床运用温胆汤常抓“舌苔黏腻”一证，此乃本方之证眼，不管舌苔黄腻还是白腻皆可加减运用，常可收到意想不到之功：柴芩温胆汤常抓“口苦+舌苔黏腻”；芩连温胆汤常抓“舌尖红+舌苔黏腻”；十味温胆汤常抓“失眠+舌苔黏腻”；蒿芩清胆汤常抓“发热+舌苔黏腻”，这些都是温胆汤衍生方的证眼，抓住证眼，临床常可执简驭繁，事半功倍。(黎崇裕)原文发表于中国中医药报2016年3月21日“学术与临床”板块。
自拟柴芩温胆汤治疗心脑系病证经验
自拟柴芩温胆汤治疗心脑系病证经验
赵佩毅
关键词：柴芩温胆汤；颠狂；眩晕；胸痹；惊悸；半身不遂；更年期综合征；不寐；中医药疗法
柴芩温胆汤是由名方温胆汤加入柴胡、黄芩组成，具有理气化痰，清胆和胃之效。笔者从事中医临床工络，清阳不升，浊阴不降。处方：柴芩温胆汤加白术、郁金、石菖蒲各１０ｇ，炒远志６ｇ，泽泻、勾藤各１２ｇ，灵磁石作３０余年，临证运用本方加减治疗多种辨证为痰证类的心脑系疾病，常常可获得良好效果。现介绍如如下。１ 病例举例
癫狂：郝某，男，５５岁，２００８年８月２０日初诊。由患者家属代诉：１９９０年患精神分裂症，经多处治疗，但是出院后经常复发，服镇静剂好转，最近复发愈频。就诊时旧病发作已有月余，坐立不安，性情急躁，喃喃自语，目光呆滞，面红目赤，大便干燥，小便微黄。诊脉弦滑，舌苔垢腻。彻夜不眠，细询，其人心胸狭窄，遇事踌躇。此为肝郁化火，鼓动阳明痰热，上扰神明。方用柴芩温胆汤化裁：原方加藿香、石菖蒲、炒远志、酸枣仁、郁金、大黄各１０ｇ，代赭石２０，川连５ｇ，５剂，水煎服。
８月２６日再诊，本人已能自述病情，面红目赤消失，每晚能睡５小时左右，口苦纳呆略有改善，脉弦濡，舌淡红尖红苔薄腻，病势已减大半，前方减代赭石、大黄，加党参１５ｇ，白术、沙苑子各１０ｇ，５剂。水煎服。８月３０日三诊：诸症悉平，睡眠转佳，家属恐其复发，要求服药巩固，并告知患者发病多从舌苔厚腻开始，将柴芩温胆汤改作丸剂，嘱咐续服１月。后随访已恢复工作，病情没有复发。
按：本例证属痰气内郁化火，痰火扰神，治当疏肝理气，清热化痰，开窍醒神。方用柴胡、枳实、藿香、郁金理气为主，半夏、茯苓、陈皮、远志化痰，三黄清泄痰火，石菖蒲、枣仁安神，代赭石、竹茹降气。所谓善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。
眩晕：张某，男，４２岁，２００８年１０月１５日初诊。患者自述：整日头晕耳鸣，十天半月有一次呕吐，夜寐右侧头颅轰响，如乘舟车，不得入眠，猛一站立，头重脚轻，势欲倾倒。二便正常。经西医诊断为美尼尔氏综合征，服止晕镇静剂不效。诊脉弦滑，舌红苔薄腻，根部尤甚。证因长期坐办公室，脾湿不化，痰湿壅塞经
作者单位：山西焦煤西山煤电集团公司职工总医院白家庄分院（太原
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１５ｇ，５剂，水煎服。
１０月２１日二诊：头晕已减，夜能成眠，苔薄腻，脉弦滑，头颅仍有时而轰响，前方加夏枯草１０ｇ，续服５剂。随访至今未复发。
按：头为诸阳之会，耳目乃清空之窍，肝阳夹痰浊上扰清窍，则头晕眼花，脑转耳鸣等症发作。朱丹溪就有“无痰不作眩”之说。治用柴芩温胆汤化痰降浊泄热，加以平肝潜阳、健脾利湿之药合而成方，各得其妙。
胸痹：马某，男，５１岁。２０１０年１月１５日初诊。主诉：胸骨后疼痛且向后背左肩胛部放射９个多月。伴咽干咳嗽，咯痰不利，食欲不振，舌红苔黄腻，脉弦滑有力。曾经某医院诊断为：食道溃疡，浅表性糜烂性胃炎。服消炎抗酸等类药物效果不显。此为痰生中土，阻滞于上焦胸膈气机，郁久化热所致。处方：柴芩温胆汤加瓜蒌、天花粉、丹参各１５ｇ，薤白、栀子各９ｇ，黄连６ｇ。６剂，水煎服。
１月２５日二诊：胸骨后疼痛消失，稍有拘急不适感，左肩胛部仍有困痛，咽部不干，舌质红，苔白腻，脉弦。前方去薤白加羌活１０ｇ，６剂，水煎服。后随访病愈未复发。
按：平时嗜好饮酒，日久湿热痰浊痹阻脉络而成胸痹，方用清热理气化痰药加枳实、瓜蒌、薤白、丹参、天花粉宣痹通络，宽胸散结，使胸中阳气旋运，浊阴得以下降，而获痊愈。
惊悸：王某，男，４０岁，２００９年６月３日初诊。自诉：２００１年曾患肾盂肾炎，经中西药治疗基本好转，尿检偶尔出现红细胞。此人平素体胖，血压常在１４０／１００ｍｍＨｇ。服降压药能降至正常，停药继而复升。现证心慌心跳，惊恐不安，自觉惶惶如人将捕之；头晕时而泛恶，身疲乏力，胸闷气短，夜寐不实，胃纳尚好。脉沉弦细，舌苔白腻。此为痰热上扰，心神不宁。处方：柴芩温胆汤加白术、炒远志、石菖蒲、柏子仁各１０ｇ，炒牡丹皮、决明子、勾藤各１５ｇ，５剂，水煎服。
６月９日二诊：头晕、心悸、气短、泛恶已减，血压
降至１３０／９６ｍｍＨｇ，尿检如前。仍在原方基础上加白茅根３０ｇ。病人连续服药１５剂，心悸惊恐消失，血压降至１２６／８８ｍｍＨｇ，尿检正常，上班年余随访未发。
按：痰热内蕴，胃失和降，痰火互结，上扰心神则心慌惊悸，柴芩温胆汤和胃降浊，清热化痰，痰热清则心自宁，辅以安神养心，清降肝热之品而其病可愈。
半身不遂：吴某，男，４８岁，干部。２０１０年３月２日初诊。自诉一月前，因突发舌强不语，左半身不运，继而人事不知，急送医院，诊断为脑血栓形成，经治疗后渐趋好转。现症右嘴角喎斜，左侧肢体上举不利，咳５ｇ，琥珀３ｇ（吞服），５剂，水煎服。
３月８日二诊：服药后下燥屎十数枚，头痛减轻，每晚能睡三、四个小时，每餐能进稀粥一碗，脉浮弦，舌淡红苔转薄腻，但有些恶寒怕冷，体温３７°Ｃ，用葱豉汤暂服，感冒愈后，前方减琥珀、大黄、苍术易白术，加郁李仁１０ｇ，续进５剂水煎服。
３月１３日三诊：前症已好，唯乏力身疲，用归芍六君子汤调理而安。
按：本例因宿食停滞，积湿生痰，因痰生热，胃中不和，痰热上扰则心烦失眠。治以柴芩温胆汤理气化痰，痰不爽，四肢乏力，血压１３２／８６ｍｍＨｇ，诊其脉弦小滑，舌淡红苔白腻。此为风痰阻滞经络，气血运行受阻。处方：柴芩温胆汤加菖蒲、制胆南星各６ｇ，僵蚕、炒地龙、远志、白附子、当归、郁金、木瓜各１０ｇ，５剂，水煎服。
３月１８日二诊：上方连续服用１５剂，关节活动已利，口角正，唯乏力懒动，遂以六君子汤合杞菊地黄丸善其后，调理３个月精神饱满，步履如常。
按：本例痰浊素盛，肝风夹杂风痰火，流窜经络，蒙蔽清窍而猝仆猝昏，喎僻不遂，柴芩温胆汤理气化痰降浊清热，加远志、石菖蒲、郁金、白附子，胆南星、僵蚕、地龙等药祛风痰，通经络，当归、木瓜活血祛风，以使风痰去经络通，诸证悉除。
更年期综合症：王某，女，５２岁，工人。２００９年１月２７日初诊，自诉：绝经已三年，整日头晕目眩，性情急躁，心烦不眠，腰部痠疼，纳食时好时坏，小便微黄，夜尿较频。诊脉弦滑有力，舌淡红苔薄腻。处方：柴芩温胆汤加白术、益智仁、炒远志、酸枣仁、佩兰、当归、白芍各１０ｇ。５剂，水煎服。
２月５日二诊：睡眠好转，食欲转好，眩晕减轻，前方加槐花、山楂各１０ｇ。以后询知，此方续服半月，又按嘱咐常服参苓白术散，诸症消失。
按：更年期综合征，是妇女绝经前后的常见病，我们临床所见，补肾法固然可以改善症状，如二仙汤等，若病人表现以烦躁易怒，眩晕失眠等神志症状为主时则用柴芩温胆汤加减更为贴切，见效快捷。可见女性更年期似更应该注意后天之本的调理。
不寐：马某，女，５８岁，农民。２０１０年３月２日初诊。患者自诉：经常心烦不寐，痰多黏稠，纳食甚少，大便不通畅，三五日一行，胃脘漾漾欲呕。最近连续５日不眠，头如刀劈，诊其脉缓弦，舌淡苔腻。此为胆胃不和，痰湿上扰。处方：柴芩温胆汤加大黄、炒苍术、炒远志、柏子仁各１０ｇ，夜交藤、丹参各１５ｇ，当归１２ｇ，厚朴
清热降浊为主，加和中导滞安神定志之品而收功。２ 讨论
柴芩温胆汤是由温胆汤加入柴胡、黄芩组成。方中柴胡疏肝气升清气，黄芩味苦性寒，有清泄肝胆郁火，开降痰浊之功；半夏辛温能开中脘痞满，降浊化痰止呕；枳实苦寒行气消痞；茯苓甘温利窍除湿；陈皮和胃化痰；竹茹降胆；甘草、生姜和胃。全方共奏理气化痰，清胆和胃之功能。
脾为生痰之源，肺为贮痰之器，如果过食膏梁厚味，或忧思郁结而累及脾脏，导致气滞痰生。即枟诸病源候论枠所谓痰由气化不行而成。然痰邪常常兼夹他邪而致病，如痰火、痰热、痰浊、痰湿等。痰火、痰热以犯上为主，痰浊、痰湿以下溜为多。柴芩温胆汤功能使肝气条达，胃气得降，脾气得运，清气升而浊气降，则气血痰火湿食诸邪皆能消散，正是为这一病理机制所设的代表方剂，针对性强，用药精当。如果兼有大便燥结，口苦纳呆，可于方中加入大黄苦降泄下，决泻土实，病情往往一泻而愈。
当今社会人们生活物质丰富，生活条件充裕，没有了当年之辛苦劳作，一年四季，过于安逸，加之不良饮食习惯，贪食膏粱厚味，酿生痰浊；其次，工作、生活节奏快、压力大，精神情志焦虑抑郁患病率高，脏腑功能失调、代谢失常则生痰留饮，所以现在临床上代谢障碍类疾病多、肥胖多、痰证多。痰证类疾患确实堪称当今世界第一大流行病。因此，笔者临证无论心、脑系或者西医诊断神志精神等系统疾病，只要符合胆胃不和，痰热内扰，升降失常之病机，证见舌苔厚腻，脉滑有力者，率先使用此方，常获良效。另外，笔者在临床中，发现有不少身体肥胖之人，多有多食善饥、饿则汗出等症状，受“肥人多痰”启发，按“脾实痰证”投以柴芩温胆汤加减治之，通降泻土，往往获效较快。可见柴芩温胆汤对脾胃功能的调理也有所裨益。
（本文校对：陈珺 收稿日期：２０１３－０９－１８）
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