朱步行二〇、试论补火生土与滋肾养胃
二〇、试论补火生土与滋肾养胃
脾胃为后天之本，调理脾胃是中医治疗学的重要内容。调理脾胃不仅要注意调整本脏的虚实和阴阳的偏颇，还要注意利用脏腑间的生化关系，调他脏以养脾胃。脾阳不足者常用补火生土法，但补火有补肾阳、补心阳之异，就补肾阳而言，用药亦有刚柔之别。胃阴不足者，通常用甘凉濡养之法，但肾胃相关，若肾阴亏耗，以致胃阴久久不复者，又非滋肾养胃不可。笔者学习前贤心法，结合个人体会，略陈管见如次。
一
肾阳是脾土健运之动力。补益肾阳以生脾土，前人喻为釜底添薪，将有助于水谷之腐熟，促进饮食精微之消化吸收。但温补肾阳，用药有刚柔之异，刚药如附子、内桂、仙茅、补骨脂之属，柔药如鹿角霜、苁蓉、巴戟天、胡桃肉之属，临证之际，必须善为运用，方能泛应曲当。
一般而论，补火生土之代表方是附子理中汤。凡火不生土，脾胃虚寒，寒湿内伏，以致食谷不运，腹满且痛，四末欠温，口淡不渴，或作呕吐，或作泄泻，舌苔白腻，脉迟缓者，得此益火燥土之药，则阳和得布，阴霾尽消，中州健运，诸恙自已。但若久病脾虚及肾，或肾中阴阳俱虚，火不生土者，刚愎在所难投，临证即宜变通。
肾为水火之宅，阴阳互为之根。观古方肾气丸温补肾阳，系在熟地、山药、萸内滋肾填精的基础上加用附桂，立方刚柔互济，从阴引阳，其意可知。若一派刚燥，必有劫阴之弊。宋《圣济总录》针对当时补肾滥用刚燥之风气，指出：“常人之情，知补养为益，而不知阴阳欲其平均。故言补者，必专以金石灸焫为务，名曰补之，适以燥之也，是岂知补虚扶羸之道哉！夫男子肾虚，水不足也，凡补虚多以燥药，是不知肾恶燥也。”（《卷四·补益》）点出“阴阳欲其平均”，“肾恶燥”，堪为补肾之不二法门。盖无阳则阴无以生，无阴则阳无以化，惟水火相济，始生化而不穷。温补肾阳用柔润阳药，既无悖“肾恶燥”之旨，又有燮理阴阳之功。
凡脾肾阴伤于前，阳气亏耗于后，证见食少运迟，腹部撑胀，大便或干或溏，苔薄而干，脉细弱者，笔者恒喜用鹿角霜、仙灵脾、巴戟天以温润升阳；山药、扁豆、茯苓以补脾渗湿；砂仁以悦脾开胃；随证加用熟地、菟丝子、芡实、沙苑子、莲子等，收效较佳。如治王某，女，43岁，患慢性腹泻，反复发作，已缠绵三载，形体日渐消瘦。月余前，因食荤腥，旋感腹中作胀，以致旧恙复作。近来腹泻每日三四行，腹痛隐隐，腰酸肛坠，纳谷不馨，食后作胀，苔薄而干，脉细弱。医投附子理中不应，转觉口干舌燥。此证阳气虽虚，脏阴亦损，故投刚药不应也。乃予熟地炭12克，鹿角霜12克，巴戟天12克，杜仲12克，生山药15克，白扁豆15克，茯苓10克，莲子肉15克，菟丝子12克，组合成方。连进五剂，腹泻即瘥，纳谷亦增，续服二十余剂巩固之，追访半年余腹泻未作。
由此可知，凡阳虚寒凝，火不生土者，补火须予阳刚之品，至于内伤病久，精血交损，脾肾阴阳俱虚，不能化物者，必须远刚用柔，取温润阳药与淡味濡脾之品并用方妥。须知脾虽恶湿，但土过燥亦不能化物，温润阳药不仅能助脾阳之健运，亦有温养脾阴之功。
二
脾土的健运，有赖肾阳的推动，亦有赖心阳的温煦。虽然，心阳根于肾阳，二者关系密切，但心阳与肾阳之偏虚，其见证毕竟各有侧重，凡心阳失于温煦，以致脾失健运者，用补肾阳之法反迂远而不切。《古今医案按·泄泻》载：“一人久患泄泻，以暖药补脾，及分利小水诸法，不应。一医诊之，心脉独弱，乃以益心气药，兼补脾药服之，遂愈。盖心火能生脾土，又于命门火生脾土之外，另伸一义也。”这一验案，为补火生土之法另辟蹊径，值得珍视。临床所见，凡心脏病证属心气不足的患者，恒见心下痞满，食入不化，是心阳不足不能生脾土之明验。但“心脉独弱”，必须辨明是心气（阳）偏虚，抑是心之气营两虚，用药方可中的。凡心气偏虚者，当补心气、益心阳，而心之气营两虚者，则补气必须参用养营之品。
笔者治疗心阳偏虚不能温煦脾土之候，证见心悸气短，饮食不思，食后艰于运化，心下痞满，或大便溏泄，舌苔薄白，脉浮弱者，喜用桂枝甘草汤合四君子汤加黄芪、远志、红花等。所以选用红花，是鉴于心气不足则鼓动无力，于是心脉瘀阻，此味活血兼通心脉故也。一俟气行瘀散，心阳绾照，往往纳谷大增，痞塞顿开。如治张某，男，46岁，夙患风湿性心脏病，近一周来，心下痞满，状如覆杯，食后尤觉胀闷。伴见胸闷心悸，怯寒体倦。舌质衬紫、苔白腻，脉浮弦。证属心阳不宣，脾运不健，胃降失和所致。当予宣通心阳、和中消痞之剂。方用：川桂枝10克，炙远志10克，原红花6克，炒白术15克，炒枳壳6克。连进六剂，痞满即除。
至于心之气营两虚而致脾土不健，证见面色少华，心悸怔忡，饮食无味，头晕目眩，夜难安寐，舌苔薄白，脉濡细者，当选用归脾汤。此汤之立意，尤在泾曾云：“归脾汤兼补心脾而意专治脾，观于甘温补养药中加木香醒脾行气，可以见矣！龙眼、远志虽曰实火，实以培土，盖欲使心火下通脾土而脾益治，五脏受气以其所生也，故曰归脾。”（《医学读书记·卷下》）笔者用此汤，恒喜加少量桂心以通心阳，收效更显。
心阳不及则脾病，心火偏亢脾亦病。若思虑过度，心火偏亢，以致饮食减少者，系心火乘脾而致脾阴亏虚之候，笔者常以丹参、沙参、麦冬、莲子心、酸枣仁、甘草、山药、茯苓、牡蛎等组合成方，清心降火，兼养脾阴，颇有效验。
三
胃为阳土，而“如膏如脂，叠积胃底，即胃阴也。”（《医学三字经·隔食反胃》）滋养胃阴，以甘凉濡润，酸甘化阴等为常法，但肾中所藏之真阴乃诸脏阴液之本，若肾阴亏耗，化源告竭，以致胃阴不能充拓者，又非滋肾养胃不为功。
《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也。”张景岳释曰：“夫胃为五脏六府之海，而关则在肾。关之为义，操北门锁钥之柄，凡一身元气消长，约束有赖。”（《类经·二十一卷》）是以水谷入胃，而司启闭出入之门户则为肾。清代名医蒋宝素先生有见于此，乃径谓“肾气通于胃”（《问斋医案·类中风》），堪称精确不磨之论。肾阳虽为中州转旋之动力，而肾阴亦为脾胃阴液之化源，仅注意补火生土，而忽视滋肾养胃，显然是片面的。若肾阴亏耗，阴虚则无气，于是升降之机息，安望其胃阴充拓哉！从先后天关系而言，先天虽赖后天以充养，而后天亦赖先天以赞化，所谓“肾胃相关”，亦可从此点获得理解。
噎膈一证，最多见胃肠干槁之候。赵献可认为：此证系因“肾水既干，阳火偏盛，熬煎津液，三阳热结，则前后闭涩，下既不通，必反上干，直犯清道，上冲吸门喉咽，所以噎食不下也。”至于治疗，“直须以六味地黄丸料，大剂煎饮，久服可挽于十中之一二。”（《医贯·噎膈论》）从大滋肾阴着手，以冀胃阴之充拓，颇有创见。清代高鼓峰直承赵氏之遗意，谓此证乃“关门枯槁，肾水不能上达”使然。指出：“肾旺，则胃阴充足，胃阴充足则思食，当用六味饮加归芍养之。”（《四明心法·膈症》）盖肾阴充则胃阴启，胃阴上济则贲门宽展，而饮食能进；胃阴下达，则幽门、阑门皆得滋润，而二便得以通调。临床所见，运用此法虽不能治愈噎膈顽疾，却可获得症状缓解之效。而高氏所谓“肾旺，则胃阴充足”一语，则具有普遍的指导意义。
一般说来，凡肾阴不足，肾水不能上济，以致胃阴亏虚者，或胃阴不足，久服甘凉濡润之品乏效者，均可使用滋肾养胃法。其临床多有口渴咽燥，不思纳谷，大便燥结，舌光红少苔，脉细数等见证。曾治薛某，女，28岁，妊娠二月余，于二十余日前不慎流产，出血量甚多，施刮宫术后出血已止，但觉腰酸如折，烘热体倦，渐致中脘痞闷，知饥不欲食，口渴咽干，大便干结，恒三四日始行，舌光红少苔，脉细微数。良由失血过多，真阴耗伤，肾水不济，胃阴不展，故尔不思食。所以痞闷者，乃胃失濡润，通降失职使然，非实邪壅滞可比。乃予左归饮（熟地、山药、山萸肉、炙甘草、枸杞、茯苓）去茯苓，以生地易熟地，加当归、白芍为方，共进十余剂。不食、痞闷、便干诸证次第消除。本证在大队滋肾药中以甘草为引，引入阳明以生胃阴，数数用之，亦未见满中腻膈之弊，于是益信蒋宝素先生所谓“补肾有开胃之功”（《问斋医案·痞满》）之论，不欺我也。当然，苟非此种适应证，不可浪投。
总之，补火生土与滋肾养胃是辩证的两个方面。就肾与脾胃的关系而言，不仅脾气的健运有赖肾阳之推动，抑且肾胃相关，肾中真阴对胃阴亦有资生作用。至于心阳不足，脾失温煦，健运乏权者，必须益心阳以生脾土。心主血，兼心营虚者，又当气营双补。补益心阳还可利用脏腑间的生化关系，如益木以生火、益肾以求源等，因证活用。
（原载于《中医杂志》1983年第10期