朱步行、医 话 二 则 ——戴氏喉科心法点滴
、医 话 二 则 ——戴氏喉科心法点滴
去岁我在海外得悉江苏省泰兴田河戴氏喉科第五代传人戴作善先生不幸辞世的消息，深感悲痛。伤感之余，勾起了我和先生一段忘年之谊的回忆。先生精于喉科，名驰远近，求治者踵趾相接，其临证立法精当，用药果敢，疗效确切。出于对先生的仰慕，上世纪七十年代我曾数度请益问难，先生倾心相授，讲述戴氏喉科的某些“绝招”，使我获益匪浅。检索当年留下的珍贵笔录，在不违原意的基础上加以整理，略参拙见，成医话二则，公诸同好，聊表对先生纪念之忱。
1.下法须审势
中医对急性热病的治疗，十分重视对下法的应用。下法用之得当，确能提高疗效，缩短疗程。对于前人“温病下不嫌早”之说，自我初涉医林就注意阅读这方面的文献，从业后更是苦苦探求下法的适应证、应用的时机以及各种变通之法。喉科诸证，无论是舌下痈、喉痈，抑或喉蛾、缠喉风，以风痰、郁火、热毒上攻之候居多，因其发病突然，传变迅速，故有“走马看喉咙”之说，当热毒、痰涎壅盛，喉间痹闭不通之际，运用通下法的机会甚多，先生对下法的应用尤为娴熟。于是，我请他谈谈这方面的经验与体会，以冀触类旁通，为内科温热病治疗之借镜。
先生以舌下痈、喉痈、喉蛾为例，娓娓道来：“《经》云'人与天地相参’，故善治病者，不惟察病识证，抑须顾及气候之寒温，人体禀赋之强弱。以舌下痈言之，此证好发于四、五月间，正值孟、仲夏日，病气缘于火气所化，故亟宜通下法以泻心火。泻心亦当泻胃，盖胃为十二经之主，胃火降而诸经之火易平也。方药如大黄、芒硝、黄芩、黄柏、生地、赤芍、山栀、丹皮、蒲公英、莱菔子、甘草之类。”他接着比较了诸证运用下法之不同：“舌下痈宜乎早下，喉痈、喉蛾不宜早下。此二证多为肺、胃二经火郁，复感外邪所致。亦有内夹肝火者，风火相煽，痰壅毒聚，其势颇烈，宜苦味以折之。总而言之，以先表后里为施治大法。如早期攻下，内虚不能送毒，反致缠绵时日，不可不慎。病急时，可早晚进药。务必先服解表药二三帖，然后通下。常用解表撤热剂如：荆芥、防风、牛子、薄荷、龙胆草、赤芍、生地、连翘、元参、葛根、麦冬、天花粉、甘草之类。亦可重用石膏，用石膏之证，每每头痛如劈，口渴引饮。有初起里证已急者，痰多便秘，可重用萝卜汁，此物化痰、清热、通便均有殊功。无萝卜时，可用莱菔子30克，炒黄、捣碎，煎服。”
戴氏的这段论述，扼要地阐明了下法因病证之异，病机之殊，而有缓急轻重之不同。以舌下痈言之，舌为心之苗，心脉系舌本，其病变中心在心经，此证又好发于夏季，以心经壅热、毒火上攻为主要病机。何以舌下痈须急下？因此证来势汹汹，恶化亦快，初起高热汗出，局部肿胀，酷似另生一小舌，若痈肿漫延，可及舌根及喉部，进而神昏烦躁、鼻煽唇青、呼吸困难而危殆。求之于证治大法，以凉血解毒、消肿散结为常规。然而与其扬汤止沸，莫若釜底抽薪。戴氏的过人之处在于力倡早下。以硝、黄伍以凉血、消瘀、解毒、涤痰之品，俾气分、血分之毒热一并下泄，火毒不致炎上为患，则肿胀自消。从戴氏之经验，进而揣摩近代名医何廉臣“毒火宜急下”（《重订广温热论》）之说，两两相较，若合符节。亦可见温热重症之用通下法是以逐邪热为主要目的，下燥屎尚在其次。无怪乎明代医家吴又可说：“承气本为逐邪，而非专为结粪设也。”（《温疫论》）至于喉痈、喉蛾，主要是肺、胃二经之病变，以风热（火）夹痰为主要着眼点。虽见证不同，约而言之，以肺、胃积热，复感外邪而发病。其施治大法，当外疏表邪，内清痰热，托毒外出。下法不可早用，即当循先表后里之成规，俟表邪已解，阳明里热结实，再用下法，此缓急之异也。上述二证早期里证已急者，戴氏主张用萝卜汁或莱菔子，单用或伍入辨证论治的方药中均可。萝卜生用，擅疗“咽喉诸病”（王孟英语），萝卜汁能润肺清热、涤痰利咽；炒莱菔子尤擅下气涤痰，二味均有通便之功。然较之硝、黄，自有轻重之殊。犹记当年，我在北京应诊时，治一男性患者，四十余岁，自述得病二三日，初起恶寒高热，两侧扁桃体红肿疼痛，因囿于大黄抗病毒之说，自服新清宁片一日，不仅寒热未已，喉际肿痛未消，且洞泄不已，面[插图] 神疲。乃予扶正解表，升阳举陷之剂救其逆，药后果然应手。为医者运用下法当谨察病机，审时度势，既不可当下不下，贻误病机；亦不可孟浪从事，诛伐无过。急下在于速祛邪毒，拨乱反正；缓下力避正虚邪陷，缠绵时日。其要旨总在保存正气，以防变端。戴氏“内虚不能送毒”之说，确是临床经验的结晶，我尝以医家箴言视之。
喉蛾亦称乳蛾，相当于扁桃体炎，有急性、慢性之别。其急性发作，往往可见寒战高热，咽痛，扁桃体充血、肿大，或有黄、白色脓点，甚至可见脓血渗出。其施治大法，以辛凉解表、解毒利咽为主。但若心肝火盛于内，复染外邪，痰浊上壅，痹闭咽喉，其病机由风热夹痰演变为风火夹痰，泛泛清凉解毒之方，焉能有济？斯时非苦泄不足以息火势；非辛散不足以开痹闭。戴氏选用龙胆草与辛散、凉营、消肿、利咽之品同用，是为创格。考龙胆草一味，《别录》有主“时气温热”之说，《集简方》治“咽喉热痛”，有用其“擂水服之”的记载。戴氏尝告我云，此药不仅可用于喉蛾，而喉痈尤当早用，这一经验殊堪重视。
2.温润清滋伏虚火
用温肾强脾为主，略参清滋之品，治疗虚火上炎之唇舌破烂是戴氏喉科的又一特色。唇舌破烂即口疮之属，约而言之，此证可分实火、虚火两大类。若实火为患，清之、泄之可矣；若虚火为祟，施治颇费周章。于是，我向他探讨虚火为患的病证特点、发病机理和证治经验，以作它山之石。
先生认为，唇舌破烂因于虚火者，是口腔病中最易复发和疼痛殊烈之证。病起劳倦内伤者，唇舌破烂似无皮之状，以下嘴唇破烂为多见，严重者可犯及上嘴唇。由于唇破干痛，患者常用舌舔以湿润破烂之肌肤，每见舌光红而无苔，烂斑散发，甚则弥漫满舌。若烂斑呈龟纹状，称之为“龟纹舌”，以老年失眠患者为多见。亦有唇舌呈淡红色，有麦粒大、黄豆大的溃疡，边缘红润，一个、两个不等，散见于唇内侧、舌、牙龈、腮颊粘膜等处，这一类型最易复发。妇人产后亦有罹患者，观其上下嘴唇色红，破烂轻微，但舌色鲜红，无苔无皮，舌面肌肉暴露，呈朱砂点状，以舌尖部尤为明显，甚则腮颊粘膜亦鲜红破烂。儿童患者可见于麻疹后期，其证见唇舌破烂，烂斑散见，呈圆形或椭圆形，中部凹陷，上有茸茸腐物，烂斑亦可出现于软腭、咽关、两颊、牙龈、悬雍垂等处。上述患者的痛觉反应状如火灼，晨轻暮重，尝伴见自觉发热、心悸、头晕、失眠和消化不良。白天口内渗淌清涎，夜间口干舌燥不思饮水。产妇证重者，可见筋惕肉[插图] 、怔忡、恍惚不宁等。麻疹后期并发者，尝伴见发热、咳嗽、音嗄、烦躁不安、拒食等。
审证求因，当责之脾肾虚弱、功能失调。无论是劳倦内伤，抑或妇女产后、麻疹后期，均可消耗阴液、使肾脏真阴受损，继而阴伤及阳，前人所谓伤及水中之火是也。而此证常见之消化不良、大便不实、口渗清涎，乃脾阳不足之征。中虚则失其枢转之职，阴升不及阳亦不能潜藏，反成虚火上炎之局。夫舌为心之苗，脾开窍于口，其荣在唇，虚火熏灼，久之则生破烂。
医不执方，然医必有方。治疗此证，先生尝用家传验方“肉桂草果仁汤”出入。此方乃其尊公戴泽臣手订。处方如下：南北沙参各5克，天冬10克，肉桂15克，柏子仁10克，巴戟天10克，煨草果仁5克，甘枸杞10克，茯苓10克，熟地10克，夜合花10克，陈侧柏叶10克，甘草5克。儿童用量酌减。加减法：怔忡、肉[插图]、恍惚不宁加酸枣仁；麻疹后期肺阴受伤较剧者酌加沙参、天冬剂量，去柏子仁、枸杞子、夜合花，加地骨皮、知母、麦冬等。方用熟地、枸杞滋填真阴，肉桂、巴戟天温补肾阳，四味相伍，刚柔相济，奏阴阳两调、温肾化气之效；肉桂还能振奋中阳，腐熟水谷，能行脾胃之津液而和营卫，与擅长调中开胃、健脾消食之草果仁并用，大能增强消化机能，促进水谷精微的吸收与输布，使亏乏的阴液不断得到补充。沙参、天冬专补肺阴，一则金旺自能生水，二则可防温热药热性之上僭，大有承制之义。柏子仁、茯苓、夜合花、甘草同用能养血安神、止痛生肌。陈侧柏叶可控制破烂处的出血，不失为标本兼顾之剂。戴氏以为虚火宜补不宜泻，若见热投凉，误投苦寒则中土更败，化源告竭，虚火更加无制，惟温肾强脾，顾护中阳，土厚则虚火自敛。此证不仅忌用苦寒，即一派甘寒亦不胜其任。盖阳未伤时，甘寒清滋可矣，若阴中之阳已伤，虚火浮越，非温润不能引火归原。戴氏心法，于斯可见。
方中肉桂用量独重，乃是先生受其尊公的启示，以为凡用肉桂必选佳者，倘挤之无油，味薄质差者，惟用大量方能收效。先生用肉桂在3～18克之间，一般用15克，这是获取佳效的关键，未见任何副作用。更有甚者，他有一验方，取肉桂研作细粉，每用10～15克，入小麦面粉内和匀，置锅内作薄饼状，供患者服用。有些患者因口舌破烂作痛，碍于饮食，而食此饼竟能收止痛生肌之效，盖取补土伏火之义。惟当审证确当，方不致误。戴氏用肉桂的体验，使我联想起《千金方》中一治疗口疮之验方，方用栀子、甘草、细辛、桂心、川芎研末作蜜丸服。清代医家张璐释其方义曰：“口疮而用桂心、川芎，导虚火、和营血，崇本之治，难为俗陈。”张氏之言，可为先生用大剂量肉桂之绝妙注脚。用肉桂导虚火，以热治热，得“从治”之妙，看似有悖常理，不知正在法中。
治病难在识证，识证须找到辨证的着眼点。譬如口疮虚火、实火的辨析，一般方书常从疼痛、色泽之异作鉴别。以痛势剧烈、色泽鲜红者为实火；痛势轻微、色泽淡红或淡白者为虚火。衡之以戴氏的经验，色泽的鲜、淡大抵可据，而痛势轻重尚不足为凭，盖虚火口疮一样痛势剧烈，惟疼痛晨轻暮重可视为辨证之眼目。关于“补土伏火”之法，前人多从阳虚中寒立论，如元代医家朱丹溪云：“口疮服凉药不愈者，因中焦土虚……用理中汤。人参白术甘草补土之虚，干姜散火之标，甚则加附子。或噙官桂，亦妙”。补土可以伏火的机理，清代医家尤在泾作了这样的阐发：“盖土温则火敛，人多不能知。此所以然者，胃虚食少，肾水之气逆而乘之，则为寒中，脾胃虚衰之火被迫上炎，作为口疮。”（《医学读书记》）他并指出辨证的关键：“其症饮食少思，大便不实，或手足逆冷、肚腹作痛是也。”尤氏乃就典型症状而言，临证诚不必拘泥。进而言之，审是阳虚中寒，姜、附当投，若营阴亏损于前，阳伤于后，一味刚愎，岂是所宜？戴氏此方，温理脏阴，振奋中阳，以收伏火之效，可视为对前人经验的发展与补充。
曩年，我治疗虚火口疮，亦喜用引火归原法，大抵在大队甘寒、甘温药中加用少量肉桂，更加介类以潜之，或再加酸味以敛之，其疗效差强人意。后来受戴氏的影响，加之读书渐多，阅历渐广，发现治疗此类口疮，特别是复发性口腔溃疡，用温理脏阴、补土伏火之法确能提高疗效，且减少复发。转而细思虚火能耐温补之机理，恍悟明代医家张景岳所谓“虚实之治，大抵实能受寒，虚能受热”之说，确是至理名言。斯说早年草草读过，至此感受遂深。昔之以医名于一方者，其论说不假雕饰，绝少浮华不实之辞，其方药千锤百炼，可资实用。近代的一些中医俊才，在西医学传入我国尚未普及的时代，凭借自己的经验与智慧，对急重、疑难症的治疗积累了丰富的经验，其学术价值不容低估。搜集整理其经验，可为今日临床、科研之助。
（原载于《中医杂志》2007年第11期