【冠心病：名医六法可治】
A：名医赵锡武冠心病治疗六法
B：胡希恕——经方治疗冠心病的经验
A：赵锡武冠心病治疗六法
赵锡武（1902~1980）教授，中医研究院西苑医院心血管研究室主任，中医研究院副院长，对心血管研究具有极高造诣。
赵氏认为仲景以“阳微阴弦”,“责其极虚也”.一针见血地指出本病以虛居多。虛，表现为心阴虛出现胸中气塞而短气，脉见阳微或沉迟。实为气滞，由痰饮内阻，水邪不化所致，表现为胸痹而痛，脉刚阴弦、关上小紧。
如水气、痰，瘀结在胸，则胸满。胁下逆抢心，故产生喘息咳唾，胸背痛，短气或胸痹不得卧，心痛彻背；或胸中气塞，或诸逆心悬痛，或心痛彻背，背痛彻心等。胃、心、肺、肝、肾等脏腑病变。所谓实，多为胃、心、肝等病变；而胸痹的本质为虚。正因为胸痹乃本虚标实，以虚致实，故治则应以补为主，以补为通，通补兼施，补而不壅塞，通而不损气。赵氏用以下几种治法
一：通阳宣痹法
胸痹心阳不宣，是由于血脉痹滞，通阳可以痹，宣痹也可以通阳。故可以栝萎薤半夏汤、栝萎薤白白酒汤为主方。若脏冷者并用枳实薤白桂枝汤；若阳虚痛甚,“心痛彻背,背痛彻心”,可并用乌头赤石脂丸；若伴有失眠可佐酸枣仁汤；若兼有“脏燥”及白合病表现，可合用百合知母汤、百合地黄汤。
二：心胃同治法
中医认为“脉以胃气为本”、“胃为水谷之海”。心与胃相互依赖，互为影响。胸痹胸中气塞短气证偏于实者，可用橘皮枳实生姜汤加减；证偏于虚者以人参汤加味；兼有食后腹胀满者，可合用厚朴生姜甘草半夏汤加味；下利呕吐者合用吴茱萸汤。
三：补气养血法
“血者气之体，气者血之用”胸痹脉虚，病久正气虚衰者可合用当归补血汤加味；若脉有间歇、气短、心悸可合用当归芍药散；心脉数亦可用生脉散合栝蒌薤白半夏之主方；若脉结代胸痹者，可合炙甘草汤加味。
四、扶阳抑阴法
“阴消则阳长，阳消则阴长”胸痹心阳虚微，可用薏苡附子散；四肢厥逆，脉微可加用四逆汤；阳虚畏寒者加用附子汤；寒甚者加桂枝、细辛温通心阳，鼓舞阳气。
五、活血行水
出现浮肿者，多为滞寒瘀积，可合用当芍药散，也可加用郁金、参苏饮；若心阳衰所致浮肿可以真武汤合治水之法；如有胸痹心痛可合用瓜蒌薤白半夏汤。
六、补肾养肝法
乙癸同源，肝肾互为用。病见脉弦细无力、胸闷头晕、耳鸣、腰痠、腿软、少寐、血压高者,可以栝蒌薤白半夏汤合杞菊地黄汤加杜仲、生石决明等镇肝之品；如肾阳衰微,表现畏寒肢冷、脉微,可用桂附八味丸加鹿角胶、巴戟、仙茅等滋补肾阳之品；如胸痹兼有头昏，脉弦，阴虚阳浮、血压高者，宜用栝蒌薤白半夏汤合天钩藤饮加味，以通阳宣痹，滋阴平肝。总之，根据证候不同进行施治。
附录——医案：
李某，女，57岁，冠心病心绞痛5~6年，心前区疼痛每日2~3次，伴胸闷气短，心中痞塞，疲乏，脉弦细，苔白淡边齿痕。此系胸痹之病，乃心阳虚，胃不和遂致气机不畅，血脉瘀阻，拟通阳宣痹，心胃同治，仿瓜萎薤白半夏汤合橘枳姜汤化裁。
处方
栝蒌30克、薤白12克、半夏15克、枳壳10克、橘皮15克、生姜6克、党参30克、生黄芪30克、桂枝12克、香附12克
服上方2月余后，心前区痛偶发、胸闷气憋减轻，脉弦细，苔薄，心电图T波V4-6由倒置转低平，或双向,ST4-6由下降0.1mv转前回升0.05mV。
本例胸痹，疲乏，脉弦细，以心阳虚为本；心中痞塞，心痛，为水气痰饮致实。采用心胃同治，以栝蒌薤白半夏汤为主方，加黄芪、党参补益心气，配桂枝以鼓振心阳，唯增香附一味，以气为血帅，气行则血行，疏通血脉，兼有胃气不和，则佐以橘枳姜汤。综上观之，以通阳宣痹一法为主，佐以和胃、益气等法说。明以一方为主，几法可并用，临证不可胶执。
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B：胡希恕——经方治疗冠心病的经验
大柴胡汤合桂枝茯苓丸、大柴胡汤合桃核承气汤、瓜蒌薤白半夏汤、大柴胡汤合桂枝茯苓丸、木防己去石膏加茯苓芒硝汤。你见过胡老用45克瓜蒌，75克半夏吗？
短气未必都是虚，胸痹半表半里实
60年代有了心电图机，冠心病诊断渐渐明确，以中西医结合探讨其临床经验论著逐渐增多。对冠心病多有胸闷、胸痛，认为是痰饮瘀血阻滞的病因病机，这一认识颇为一致。而怎样从整体上看待冠心病是虚还是实上存有分歧。其中有不少人提出：根据患者多有短气、四逆、末梢血循环不好，心电图提示供血不足、心肌梗塞等，冠心病患者多属虚证，其治疗则应以益气活血为主。
胡老认为，冠心病多属于中医胸痹心痛范畴，在《金匮要略·胸痹心痛短气病》第2条曰：“平人无寒热，短气不足以息者，实也。”正是说冠心病（胸痹心痛）多见邪实之证。胡老从六经辨证及辨方证上研究，常用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗，认为本病以实证多见，今以治验病例分析之。
例1李某，男，67岁，病案号159790。
初诊日期1965年5月28日：气短、胸痛、胸闷一月余。4月23日某医院诊断为“心肌梗塞（愈合期）”，曾服复方硝酸甘油、氨茶碱等无效。又找中医治疗，以益气活血，化痰通络（白人参、黄芪、瓜蒌、赤芍、降香、桃仁、薤白、郁金等）治疗近月，未见明显疗效。近症以左胸灼热痛，气短，动则明显，时寒时热，心下堵，口苦，时头胀，失眠，大便微干，舌苔黄，脉弦滑。胡老与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加味：
柴胡12g，半夏9g，黄芩9g，白芍9g，枳实9g，生姜9g，大枣4枚，桂枝9g，茯苓12g，桃仁9g，大黄6g，生石膏30g，炙甘草3g。
二诊：6月1日：上药服三剂，各症均已，唯感夜间憋气，食后烧心，大便干，舌苔黄，脉弦滑略数。上方增大黄为9g。
三诊：12月23日：上药服二剂夜间憋气已，外出活动仍感气短，但休息后症状渐渐消失，未再来诊。今咳一周而来诊，与半夏厚朴汤加味。
按：本例在前后治疗过程中，都用了活血理气药，但前医无效，而胡老治疗疗效明显，其关键是：前医未注意患者的寒热虚实，而胡老首先认清是实热，并定位在半表半里，再进一步辨出是大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证，故效如桴鼓。类似这一治验是不胜枚举的，这里仅再看胡老回忆的一个病例，更可了解胡老治冠心病的特点和辨方证的准确。
1950年冬，一个叫做齐兴华的东北人，时年50岁，平时有心脏病，常心悸，胸闷，两手肤色不同，一紫一白。一日起床时突然发作胸闷心痛，其痛如刀割，并大汗淋漓，不敢挪动，时时哀叫，其妻给服鸦片而不见效。请西医马大夫急诊，注射强心剂不效。胡老至，诊脉细弱而有神，因谓不要紧。马大夫闻言提起诊包欲走，被家属挽留，谓：“不是外人，不要见怪”。马大夫乃问道：“君何以言不要紧？”胡老答曰：“中医看脉象尚有神。”马大夫请胡老诊治，胡老处方与大柴胡汤合桃仁承气汤一剂，立即煎服，不久痛已。续服前方两剂，两手肤色变为一样，心绞痛未再作。本例因是回忆病例，当时无心电图可证，但据患者心区痛甚，并伴见大汗淋漓，很难排除心肌梗塞。但无论是否，胡老把这些症辨为实证、大柴胡汤合桃仁承气汤方证，是独具慧眼的。
痰饮瘀血阻胸阳，祛痰活血理应当
冠心病常有血液循环不好，而出现四肢发凉、胸闷气短、面色苍白、疲乏无力等，中医辨证当属阳虚，但进一步分析，这种阳虚是标，而痰饮瘀血阻滞是本，胸阳被阻使阳气失运。即这种冠心病也是邪实之证。胡老也常治疗这类病证。
例2安某，女，74岁，病案号162346。
初诊日期1965年6月14日：患心绞痛一年多，常胸前剧痛，每发作则不能平卧，呼吸困难，经常服用硝酸甘油、氨茶碱等，大汗出，口干不思饮，大便干，舌苔白厚，脉弦细。证属痰饮阻胸，瘀血阻络，治以化痰通阳，祛瘀通脉，与瓜蒌薤白半夏汤加味：
瓜蒌45g，薤白27g，半夏75g，白酒2两，桂枝9g，枳实9g，桃仁9g，陈皮30g，白芍12g。
结果：上药服三剂，痛减，但小劳则发心区痛。上方加茯苓2g，继服六剂，胸痛时作时休，仍以上方加减，服一月后，胸痛不再发作。
按：本例与例1都是痰饮瘀血阻胸，治疗都用了祛痰活血的药，但例1标热明显，而本例标寒显著，故治疗用方明显不同。胡老在瓜蒌薤白半夏汤方解中讲道：瓜蒌开胸逐痰止嗽，薤白散结止痛，合以为方，故治胸痹痛而喘息咳唾者。煎以白酒，更使药力畅行无阻也。而用大量半夏，是因饮逆较甚之故。由两治疗验例可看出，祛除痰饮是治疗冠心病的重要之法。在《金匮要略·胸痹心痛短气病》第1条就提出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”就是说上焦阳虚，下焦的寒饮盛，寒饮上逆，故使胸痹而心痛也。说明中医早已认识到这一病因病理，也进一步说明冠心病以邪实多见。故治疗冠心病多以祛邪为主，这是胡老治疗该病的特点。
房室传导有阻滞，活血祛瘀可调理
一般而论，脉结代见于外感病后期，由于汗、下、吐等治疗而津血枯燥所致。治疗多用炙甘草汤加减，但胡老不默守常规，而是辨方证用药。
例3朱某，男，48岁，病案号134621。
初诊日期1964年8月12日：近半年来心慌不适，在某医院以补气养血治疗，曾用炙甘草汤、柏子养心丹、天王补心丹等方加减，多治无效，反出现恶热、喜冷、失眠等症。经做心电图提示：房室传导阻滞、心肌劳损。现在症状：心慌，失眠，纳差，胃脘疼，心区隐痛，手脚麻木，口苦涩，小便黄，大便干，舌苔白腻，脉结代。与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生龙牡：
柴胡12g，半夏9g，黄芩9g，桂枝9g，茯苓9g，白芍9g，枳实9g，桃仁9g，红花6g，大枣4枚，生姜9g，大黄6g，生龙骨15g，生牡蛎15g。
结果：上药服三剂，胃脘疼已，纳增，手脚麻木已，眠好转，上方去红花，加丹皮三钱。服六剂，胸痛减，眠佳，心慌不明显，脉结代已。
按：病有常有变，欲知其变，当细审其证。该患者有心慌、纳差、手脚麻木、脉结代等，似是虚证，初用炙甘草汤加减等补益无可厚非。但治疗后出现口苦涩、小便黄、大便干、心区隐痛等，证属少阳阳明合病挟瘀，故用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加龙骨牡蛎和解少阳阳明，活血祛瘀，佐以安神，因药已对证，不久均安。
痰饮停久致心衰，温阳利水本应该
长期的冠心病往往发生心功能不全，出现心悸、浮肿等症，已示正气明显虚时，也要据证用补，胡老也用理中汤、真武汤等方治疗。《金匮要略·胸痹心痛短气病》第5条：“胸痹，心中痞，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”胡老注解道：“心下痞，指心中痞塞气不通之意。气结在胸，谓气结于胸中而胸满闷也。胁下逆抢心，谓自觉有气自胁下而逆于心胸感。枳实薤白桂枝汤，功能降逆行气以消胀满，故主之。而人参汤亦主之者，以中气大虚，饮自下乘，亦可能有气结胸满的类似证候，但虚实不同耳。”可见胡老在治疗冠心病，遇到中寒气虚证时也用温补中气之法，而同时仍要祛除痰饮，因“中气大虚饮自下乘”。冠心病病久心衰，更易出现这些证候。
例4贺某，男，62岁。
初诊日期1965年10月15日：双下肢浮肿、胸闷、喘满2月。有冠心病、心肌劳损已5年，近两月来胸闷、心悸加重，动则喘满，且出现双下肢浮肿。西医给服强心利尿药，未见明显疗效。又服中药10余剂，症亦不见好转，更感头晕、心悸明显，而找胡老治疗。近症：胸闷，心悸，头晕，气短，心下痞满，口唇紫绀，口干，大便干，小便少，双下肢浮肿明显，舌苔白腻，舌暗紫，脉沉弦细。胡老与木防己去石膏加茯苓芒硝汤：
木防己12g，桂枝9g，党参18g，茯苓18g，芒硝12g（分二次）。
结果：上药服三剂，下肢浮肿明显消退，头晕、喘满、心下痞满明显减轻。上方去芒硝，加生石膏一两,服六剂，浮肿已，胸闷、心悸各症亦不明显。
按：本例是中气虚寒非常明显的冠心病，因此以党参、桂枝温补中气。因中虚寒甚而饮邪上逆，故见胸闷、喘满、心悸等症。又因饮邪盛溢于下，故见双下肢浮肿。此时应温阳利水，用温补中气药理所当然，但痰饮停久，常易化热，乘虚上逆，治本应降逆，一些人常忽略于此，却囿于黄芪为补气之长，于此用其温补中气，使气升不降，饮邪亦随上逆，故使胸闷加重，更出现头晕等症。胡老辨证为木防己去石膏加茯苓芒硝汤，是因本患者不但中气虚甚，而且气逆水盛也明显，同时又有心下痞满、二便不利、口干明显等症，因此，以党参温补中气为君，以桂枝温中降逆为臣，以防己茯苓利水化饮为佐，并使以芒硝清热除坚满，标本兼治，故见效迅速。这里更强调的是桂枝降冲逆的作用，是与黄芪升提正相反，一味之差，疗效迥异。关于桂枝的降逆作用，胡老反复强调，熟读桂枝汤诸方证可自明。
以上是胡老治疗冠心病最常用的方法，冠心病轻重不一，变症多端，其治疗方法、所用方药也变化万千，用经方治疗该病也有许多方药，据证用药，当是定法。